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中小学生体检表

0正常1肝肋下2cm以上2肝肋下可及,质软
3肝肋下可及,质中4肝肋下可及,质硬5肝区压痛
9其他(需说明):

0正常1脾肿大,质软2脾肿大,质中
3脾肿大,质硬4脾区压痛
9其他(需说明):
备注
(内科检查结果描述)
外科
头部
0正常1耳朵畸形2耳朵息肉3头部外伤4脑瘫
9其他(需说明):
医生
签名:
颈部
0正常1甲状腺肿大2颈部外伤
6毛囊炎9其他(需说明):
淋巴结
0正常1颌下淋巴结2颈部淋巴结3耳后淋巴结
9其他(需说明):
备注
(外科检查结果描述)
检查结论:
(公章)
主检医师签名:年月日
注:“*”小学、初中入学新生必检项目;“**”寄宿制学生必要时进行的体检项目。
脉搏(次/分)
化验
结核菌素试验*
肝功能**
谷丙转氨酶(U/L)
胆红素(umol/L)
眼科
裸眼视力

医生签名:

沙眼

0阴性1沙疑2阳性
医生签名:

0阴性1沙疑2阳性
结膜炎
0阴性1阳性
口腔
牙周
0阴性1牙龈炎2牙石3浅牙周袋
4深牙周袋9其他(需说明):
医生签名:
牙齿
记录方法一:无龋齿(乳牙A,恒牙0);龋齿(乳牙B,恒牙1);已充填牙有龋(乳牙C,恒牙2);已充填牙无龋(乳牙D,恒牙3);龋失牙(乳牙E,恒4牙);因其他原因缺牙(乳牙X,恒牙5);窝沟封闭(乳牙F,恒牙6)。
记录方法二:龋齿D(d);龋失M(m);龋补F(f)。
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内科

0正常1病理性杂音2早搏3心律不齐4心动过速
5先心术后6心动过缓
9其他(需说明):
医生
签名:

0正常1哮鸣音2干啰音3湿啰音4干湿啰音
5呼吸音粗6胸膜摩擦音
9其他(需说明):

9其他(需说明):
胸部
0正常1漏斗胸2鸡胸3扁平胸4桶状胸5胸廓不对称6肋骨畸形7胸骨畸形8胸部手术疤痕
9其他(需说明):
脊柱
0正常1脊柱侧弯2脊柱矫正中3脊柱术后
4脊柱呈S型5椎间盘突出6脊柱后凸
9其他(需说明):
四肢
0正常1骨折及骨折史2残疾3先天畸形4扁平足
5跛行9其他(需说明):
皮肤
0正常1皮炎2湿疹3白癜风4扁平疣5痤疮
苏州市中小学生健康体检表
学校班级入学年份
姓名性别民族出生日期年月日
身份证号码:
父亲文化程度母亲文化程度(1初中以下、2初中、3高中、4大学及以上)
既往病史
1结核病2肝炎3肾炎4心脏病5风湿病6过敏性疾病7其他:
预防接种
形体
身高(cm)
医生签名:
体重(kg)
生理功能
血压(mmHg)
收缩压
医生签名:
舒张压
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