• Rouzier 等应用含紫杉醇及蒽环类的方案进行新辅助化疗， 结果显示 basal like型（多数为三阴型）获得 45% 的病理 完全缓解率（pCR），而Luminal 型乳腺癌的 pCR 仅为 6%。 • Carey LA 等应用 AC 方案进行的新辅助化疗研究也显示， basal like 型乳腺癌的 pCR为 85%，而 luminal 型乳腺癌 为 47%（ <0.0001）。
（二） 三阴性乳腺癌是一组异 质性疾病
• 广义上分为浸润性导管癌和其他组织类型（髓样 癌、鳞癌和黏液癌等） • 浸润性导管癌再分为基底细胞样癌（Basal like） 和非基底细胞样 • 基底细胞样型是三阴乳腺癌主要组成，约占 70%~80%，表达 CK5/6 和 EGFR，预后较非基 底样细胞癌更差 • 三阴性乳腺癌的一些临床特征直接或间接来源于 基底样乳腺癌。但三阴性乳腺癌是基底样乳腺癌 的一个亚型,二者不完全同义,不能完全互换。
姑息性化疗
• 同样没有经典的化疗方案，但目前似乎铂类地位颇高， Koshy N 发现顺铂联合吉西他滨方案对三阴型乳腺癌具有 更好的疗效，中位 PFS 为 5.3 月，而其他类型乳腺癌中 位 PFS 仅 1.7月（ =0.058）。 • 也有报导吉西他滨联合紫杉醇具有比较好的疗效 • 白蛋白结合型紫杉醇单药或联合化疗 • 伊沙匹隆为新一代抗微管药物，但作用机制与紫杉类相似， 其结构有别于紫杉类。 Rugo等将预先接受AT方案化疗的 1973例转移性乳腺癌患者随机分为接受卡培他滨+伊沙匹 隆治疗组和卡培他滨单药治疗组。在两组的TNBC患者中， 发现联合伊沙匹隆治疗组的无进展生存得到改善，表现出 改善OS趋势，但并没有统计学意义。伊沙匹隆联合卡培 他滨是蒽环、紫杉类耐药转移性乳腺癌的有效治疗选择。
化疗
• 新辅助化疗 可使TNBC患者获益更多 • 术后辅助化疗 强调大剂量、序贯治疗 • 姑息性化疗
新辅助化疗
• 一般使用含紫杉类及蒽环类的方案，强调 大剂量、密集使用，无标准方案 • 部分研究使用含铂类的药物 • 常见的方案有： 1.TAC 2.密集AC序贯紫杉醇/q2w 3.AC序贯周剂量紫杉醇 4. 铂类联合方案
（三） 三阴乳腺癌分子和病理 学特征
• 三阴性乳腺癌常有BRCA1和p53突变，约50%高 表达EGFR，BRCA1突变发生的乳腺癌有70%为 三阴性乳腺癌，三阴性乳腺癌有30%有BRCA1突 变 • CK19 作为一种导管上皮细胞标记物 ,其表达缺失 和乳腺癌的局部复发明显相关 , 并且与远处转移 及总生存率相关，CK19 在三阴性乳腺癌中的阳 性表达率高达 95. 9 % 。 • 根据CK19 、CK5/ 6 、CK14 的染色结果将三阴 性乳腺癌分为两类，一类是预后较差的基底型 ,另 一类是预后较好的包括黏液腺癌、髓样癌在内的 非基底型。
（三） 三阴乳腺癌分子和病理 学特征
• 促有丝分裂原活化蛋白激酶 K(MAPK) 调节 基因在细胞增殖、分化和凋亡中起关键作 用。MA P K 在三阴性乳腺癌中的阳性表达 率为34. 9 % ,而 MA P K 过表达者常对蒽环 类化疗药物敏感。 • 组织学Ⅲ级>70%，核分级Ⅲ级>90%
（四） 临床特点
靶向治疗
由于三阴性乳腺癌细胞在激素受体及表皮 生长因子方面均为阴性 , 目前 , 尚无靶向治 疗药物大规模成功应用于临床治疗的报道 ， 但有些药物取得一定临床疗效。
贝伐单抗：为VEGF单克隆抗体，NCCN推荐 其联合紫杉醇用于 HER2 阴性复发及转移 性乳腺癌的一线 。
• 与其他类型相比有着最差的无病DFS及OS • 远处转移率是非三阴乳腺癌的 2.6 倍 • 脑转移发生率明显增高（约13%，大多发 生于2年内） • 复发高峰为术后 1-3 年，大多5年内死亡 • 死亡风险是非三阴乳腺癌的 3.2 倍 • 死亡率分别为 42% 和 28% • 中位复发到死亡时间分别 9 个月和20 个月
• 显示出三阴乳腺癌患者相对于非三阴乳腺 癌患者有更高的病理完全缓解率，进一步 研究发现达病理完全缓解的三阴乳腺癌患 者与非三阴乳腺癌有相似生存率，而未达 到 pCR 患者的生存较非三阴乳腺癌明显更 差。
术后辅助化疗
• 与luminal型乳腺癌及HER-2阳性型乳腺癌采用类 似的化疗方案，但更强调密集、大剂量 • 由于BRCA1基因与DNA双链的断裂修复有关,而 铂类药物可与DNA双链交联,导致DNA双链断裂, 阻碍DNA复制、转录并最终导致细胞死亡,因此铂 类药物在BRCA1基因突变的患者可能更有效，但 目前无证据表明TNBC辅助化疗中含铂方案优于 或不劣于含蒽环及紫衫类的方案
（四） 临床特点
• 初治对恩环及紫衫类药物反应性较好，但 表现出较短的PFS • 新辅助化疗可能改善OS
治疗现状
三阴乳腺癌的 ER、PR 及 HER 2 均阴性， 因而内分泌治疗或曲妥珠单抗治疗无效， 临床主要依靠手术、化疗、放疗等常规治 疗，靶向药物逐步应用，但疗效仍不理想。
常用药物有：
• 1.微管稳定剂，如多西他赛、紫杉醇、纳 米紫杉醇 、伊沙匹隆等 • 2. 抗代谢药物，如吉西他滨 • 3.铂类 • 4. VEGF 抗体，如 贝伐单抗 • 5.多靶点酪氨酸激酶抑制剂，如 dasatinib • 6. EGFR 抑制剂，如 C225、厄洛替尼 • 7. PARP 抑 制 剂 • 8. mTOR 抑制剂
三阴性乳腺癌
(triple negative breast cancer, TNBC)
பைடு நூலகம்
定义
三阴性乳腺癌（TNBC）是指雌激素受体 （ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长 因子受体（HER2）均阴性的一种特殊类型 乳腺癌。
（一） 流行病学
• 多发生于绝经前年轻女性,尤其是非洲裔美 国妇女 ，Carey等的研究表明,50岁以下非 洲裔美国妇女的发病率甚至可达39%,白色 人种则仅为16%,绝经后非洲裔美国妇女为 14%。 • 我国约占所有乳腺癌的15%左右，主要为 绝经前女性