胸痛的诊断
缺血Байду номын сангаас胸痛的诊疗流程
AMI的心电图演变
ST段抬高和非ST段抬高的比较
急性ST段抬高心梗的分诊转运
急诊行PCI的流程图
• 少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心 功能不全、休克、猝死及心律失常等为首 发症状。无疼痛症状也可见于以下情况： ①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手术 麻醉恢复后发作急性心肌梗死者；④伴有 脑血管病的病人；⑤脱水、酸中毒的病人。
(2)全身症状
• 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高 和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸 收所引起。一般在疼痛发生后24～48h出现， 程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在 38℃上下，很少超过39℃，持续1周左右。
二、急性心肌梗死的临床表现
• 临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急 性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、 发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶 的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图 进行性演变。
(1)疼痛
• 是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状，典 型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、 左臂放射。其中60%左右的患者首要症状为胸痛， 其余30-40%症状表现如下：疼痛有时在上腹部或 剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有 恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。不典型部位 有右胸、下颌、颈部、牙齿、罕见头部、下肢大 腿甚至脚趾疼痛。疼痛性质为压榨样或压迫性疼 痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、 出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于 30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘 油一般不能缓解。
急救措施
• 1.急性心肌梗死发作时，应让病人绝对卧床休息。就地抢 救，松解领口，室内保持安静和空气流通，不可搀扶病人 走动或乱加搬动以免加重病情。有条件可立即吸氧。 • 2.含服硝酸甘油片0.5—1毫克或用消心痛/冠心苏合丸一粒、 速效救心丸10粒含服等，有条件可肌注杜冷丁50—100毫 克，以缓解疼痛，同时立即建立有效静脉通道。 • 3.如病人发生休克，应把病人头放低，足稍抬高，以增加 头部血流。烦躁不安时可服用安定等镇静止痛药。暂不给 吃食物，少饮水，要保暖。 • 4.如病人突然意识丧失、脉搏消失，应立即进行人工呼吸 和胸外按压，等病情好转稳定后，安全转送到医院救治。
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3.大血管性胸痛特点
• a.肺动脉高压：性质、部位、范围与典型心绞痛类似，胸 痛不能被硝酸甘油缓解，持续时间较心绞痛更长，伴呼吸 困难、气急、乏力、心悸、咯血、声音嘶哑，呼吸困难、 晕厥以及腿部踝部水肿是特征性改变。 • b.主动脉夹层：90%伴高血压或马方综合征，40岁以上常 见，胸痛剧烈，呈撕裂样、刀割样或者波动样，可伴烦躁 不安、大汗淋漓、恶心、呕吐、晕厥 • c.主动脉血管瘤：90%胸骨动脉瘤5年内死亡，3/4腹主动 脉瘤5年内死亡，疼痛突然加剧预示破裂的可能，发病突 然，持续存在难以缓解，伴大汗、恶心，腹主动脉瘤一些 敏感患者平卧时可见异常波动，疼痛可向腹股沟、大腿及 臀部放射。
(5)低血压和休克
• 疼痛期中常见血压下降，若无微循环衰竭的表现 仅能称之为低血压状态。如疼痛缓解而收缩压仍 低于80mmHg，病人烦躁不安、面色苍白、皮肤 湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、 神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。休克多 在起病后数小时至1周内发生，见于20%的病人， 主要是心源性，为心肌广泛(40%以上)坏死，心 排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管 扩张为次要因素，有些病人尚有血容量不足的因 素参与。严重的休克可在数小时内死亡，一般持 续数小时至数天，可反复出现。
三、急性心肌梗死心电图
四、入院前的急救处理
• AMI病人约2/3的死亡发生在院外，而且通常死于心室颤动。 因此，缩短起病至住院之间的这一段时间，并在这期间进 行积极的治疗，对挽救这部分病人的生命有重要意义。对 病情严重的患者，发病后宜就地进行抢救，待患者情况稳 定允许转院时才转送医院继续治疗。转送病人的救护车上， 应配备心电监护和必要的抢救设备，以便在运送途中也能 继续监护病情的变化并及时进行处理。住院前的诊治效果 取决于几个因素，包括：及时除颤;早期解除疼痛和稳定 病人的情绪；降低自主神经系统的过度活动和消除致命性 心律失常，如室速、室颤等。但是，此时的治疗措施不应 影响迅速转送病人到医院。
2.心源性疼痛的特点
• • • • • • a.心绞痛：40岁以上男性，压迫感、疼痛感、窒息感，部位胸骨后或中下部， 伴放射痛 b.急性心肌梗死：后面详细讲解 c.冠脉造影正常或基本正常心肌梗死：症状、部位与急性心肌梗死相同，发 病机制：1.冠脉痉挛2.冠状动脉栓塞3.自发夹层4.心尖球样综合征 d.急性心包炎：呈刺痛、钝痛、酸痛及闷痛。最常见为胸膜性刺痛，部位为 胸骨后、左胸前区或上腹部，随体位变化或深吸气后会加剧，伴呼吸困难、 咳嗽 e.主动脉瓣狭窄：50岁以后，2/3患者合并冠心病，胸痛有运动诱发而休息缓 解的特点，伴晕厥和心力衰竭，听诊主动脉瓣区收缩期杂音 f.主动脉瓣反流：胸痛类似心绞痛，但与心绞痛显著不同的是舌下含服硝酸甘 油不能缓解，听诊为舒张期吹风样递减型杂音，脉压差增大 g.二尖瓣脱垂：发病率为5%，女性是男性2倍，表现为心悸、头晕、晕厥、 气短、乏力，疼痛部位同心绞痛，多为钝痛、锐痛或刀割样 h.X综合征：微血管心绞痛，绝经后女性多见，胸痛部位类似心绞痛，持续时 间不固定，数秒钟至数小时
二、胸痛的鉴别
• 1.非心源性胸痛 • 2.心源性胸痛 • 3.大血管性胸痛
1.非心源性胸痛的特点
• a.带状疱疹：沿周围神经呈带状分布，一般不超过中线，多数可见密 集型小水疱 • b.肋软骨炎：多发生于40岁以下，累及邻近胸骨的多个肋关节，常见 2-5肋关节，胸壁触痛为重要体征 • c.颈椎病、胸椎病：以40岁以上中老年人为多，脊柱转动时诱发疼痛， 局部伴有压痛 • 胸膜炎：尖锐、定位明确的疼痛，随呼吸运动而加重 • d.气胸：突发胸痛、气短、咳嗽，呼吸急促、发绀、心动过速，有部 分出现皮下气肿 • e.急性肺栓塞：突发呼吸困难、胸骨后压榨样及紧缩感疼痛，严重者 引发休克甚至猝死，伴有头晕、黑曚、晕厥，伴咯血、心悸、烦躁 • f.餐馆冠心病：窒息痛苦样表情，即用手抓住颈部、表情痛苦、呼吸 困难、 • g.胃食管反流病：前胸痛伴消化不良、烧心、前胸紧束感或压迫感， 部位可为胸骨后、剑突下，饱餐后平卧可诱发，可伴打嗝、嗳气
急性心肌梗死的院前急救
张家口市心血管病研究中心 张家口市第一医院心内二科 李付强 2013.05.07
（一）一、胸痛的特点
• 胸痛是一种症状，在临床上尤其门、急诊 中十分常见，为急诊就诊的第二大常见原 因。一项来自北京的急性胸痛注册研究报 告显示，急性冠脉综合症患者占27.4%，主 动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源 性胸痛占63.5%，说明胸痛疾病的多元性和 复杂性。由于能引起的胸痛疾病很多，每 一位患者对胸痛反应不一致，临床上常出 现漏诊和误诊，这就给急诊医生的诊治带 来很大问题。
(6)心力衰竭
• 发生率30%～40%，此时一般左心室梗死范围已 >20%，为梗死后心肌收缩力明显减弱，心室顺应 性降低和心肌收缩不协调所致。主要是急性左心 衰竭，可在发病最初数小时、数天内发生或在疼 痛、休克好转阶段出现，也可突然发生肺水肿为 最初表现。病人出现胸部压闷，窒息性呼吸困难， 端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、 发绀、烦躁等，严重者可引起颈静脉怒张、肝大、 水肿等右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者可一 开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。
1.非心源性胸痛的特点
• h.消化性溃疡：呈隐痛、钝痛、刺痛、烧灼痛、饥饿样痛，部位通常 为上腹部、放射至胸骨下缘，与饮食有相关性和节律性 • i.急性胆囊炎、胆绞痛：多发生40岁以上，持续不缓解绞痛，部位为 右上腹或上腹部，可伴后背部放射痛，可伴恶心、呕吐及出汗 • J.焦虑症：任何年龄段都可发病，以广泛性焦虑症和发作性惊恐状态 为主要表现，伴有头晕、胸闷、胸痛、心悸、呼吸困难、口干、尿频、 尿急、出汗、震颤和运动不安，发病率在4.1-6.6，部位不固定 • K.抑郁症：表现为：1.失眠或嗜睡2.失去兴趣或沉溺于某种活动3.过 分的内疚、自卑感、无望感4.精力不济或疲劳5.注意力不集中或犹豫 不定6.食欲下降、体重下降或增加>5%7.心理活动迟缓或焦躁8.有自 杀想法、计划或企图。多见于有家族史。小于45岁女性多见，胸痛无 特定的疼痛和放射部位，范围可大可小
（二）一、急性心肌梗死的定义
• 是指因冠状动脉急性闭塞而造成心肌持久 而严重的缺血所致的部分心肌急性坏死。 在美国及西欧，冠心病史导致死亡的主要 原因之一，每年大约有150万美国人发生急 性心肌梗死，其中1/3是致死的，心肌梗死 最常在中年男性中发作，发生时平均年龄 女性比男性大5-8岁，但女性患者预后差， 超过50%的急性心梗和80%的致命性心梗 发生于65岁以上患者，其中女性占多数。
(3)胃肠道症状
• 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上 腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心 排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀 气亦不少见。重症者可发生呃逆。
(4)心律失常
• 见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以 24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律 失常最为多见，尤其是室性过早搏动，若室性过早搏动频 发(5次/min以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源 性或落在前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将发生室 性心动过速或心室颤动。一些病人发病即为心室颤动，可 引起心源性猝死。加速性室性自主心律也时有发生。各种 程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可 为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发 生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易发生室性心律失常； 下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生 房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心 力衰竭，故情况严重，预后较差。