评估伤口渗液和伤口敷料关系
渗液状态 目标 措施
干燥：伤口床干，没有可见的 湿润干燥 第一层敷料没有明显的浸渍
湿润：敷料更换时可见少量液 体 第一层敷料有微量浸渍 潮湿：敷料更换可见少量液体 第一层敷料浸渍明显 湿透：第一层敷料湿润，残留 物出现周围皮肤可能浸渍
四、压疮的预防
• 7、加强营养： ①给予高蛋白、豆类。②多食 用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等， 有润肠功效，利于缓解便秘。 ③选用富含植物纤 维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类等。④食 用富含维生素b1的食物，如粗粮、豆类、瘦肉、 动物内脏、新鲜蔬菜等。 ⑤多食果汁、新鲜水果、 果酱、蜂蜜等刺激肠蠕动。 ⑥多喝水、饮料，以 免大便干燥。 ⑦必要时少食多餐，以利消化吸收。 ⑧凡伴有消化不良、肠炎、腹泻、便秘的病人， 宜多食用酸奶。
四、压疮的预防
• 8、早发现，早治疗：褥疮早期皮肤发红， 采取翻身、减压等措施后可好转。当皮肤 出现浅表溃烂、溃疡、渗出液多时就应及 时到医院接受治疗。
五、压疮的湿性愈合
• 湿性愈合理论核心：使用各种活性敷料， 促进坏死组织，痂皮的软化、溶解、清除， 营造适度湿润、微酸、低氧或无氧及接近 于体温的伤口温度的微环境，从而加快伤 口愈合。
三、压疮的分期
Ⅳ期的处理挫施
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清洗创面， 去除坏死组织， 保持引流通畅， 促进愈合。
溃疡面有脓液者 可用优琐溶液或 利凡诺溶液清洁 创面，再用无菌 敷料包扎。
溃疡面较深，引 流不畅者，应用 3%的过氧化氢 冲洗，以抑制厌 氧菌。
四、压疮的预防
• 1、充分认识褥疮的好发部位和外在因素、内在因 素。褥疮一般多在受压和缺乏脂肪组织保护，无 肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处出现，好发于 肩胛部、肋骨、脊椎体隆突处，肘关节、髂嵴、 股骨大转子，骶尾部、膝关节，内外踝部，足跟 等部位，俯卧时还可发生于髂前上棘、膝关节、 肋沿突出处。皮肤潮湿、摩擦、烫伤、冻伤、擦 伤为易引发褥疮的外在因素；截瘫丧失知觉、年 老体弱、身体消瘦、贫血、营养不良、蛋白质缺 乏、大小便失禁、发热、糖尿病、感染为易引发 褥疮的内在因素。
四、压疮的预防
• 2、掌握皮肤颜色、质地（软硬），观察温 度，皮肤变红：即皮肤变红的部位压之褪 色；皮肤发绀：即皮肤发绀（紫）的部位， 压之不褪色；皮肤水泡：即皮肤呈水泡的 部位，说明表浅层组织下的坏死。轻轻触 摸皮肤可感受到皮肤的温度和质地。体温 每升高1℃，组织代谢的氧需要量增加13%， 持续压力引起组织缺血时，温度升高将增 加褥疮的易发性。
四、压疮的预防
• 4、正确实施按摩：平卧时，将手放入臀下，掌心 向下向上均可。充分感受皮肤温度和受压力情况， 并上按摩皮肤5分钟，每20分钟重复一次。左、右 侧卧时，侧身要侧到位，半平半侧（斜侧）应用 软枕支撑腰背部，对皮肤颜色、温度、质地正常 的受压部位可用50%红花酒精倒入掌心，两侧由 轻→重→轻按摩5—10分钟；发现皮肤变红，则不 宜进行皮肤按摩，可悬空压红部位，一般解除压 力30—40分钟后皮肤颜色可恢复正常。皮肤持续 发红、发绀、更不宜按摩、以免加重损伤。
水凝胶敷料
• • • • • • 缺点 对周围皮肤有浸渍 可以很快变干 多需外层敷料 无细菌屏障 不主张用于渗液多伤口和感染伤口
藻胶类敷料
• 特征与适应性 • 从海藻中提炼，软的无纺纤维
• 接触伤口渗液和血中钠盐会变成凝胶导致 凝血 • 适用于大量渗液或小量渗液的伤口 • 吸收渗液是自身重量的17-20倍 • 适用于腔隙伤口的填充
泡沫类敷料
• • • • • • 优点 气体和水蒸气通过自由 高吸收性 保持湿润环境不粘伤口 保温 无粘性不损伤脆弱组织
泡沫类敷料
• • • • 缺点 不能用于干性的伤口 对周围皮肤有浸渍 有些需要外层敷料
银离子敷料
• • • • 优点 持续释放银离子 广谱抗菌 耐药性低
银离子敷料
• • • • 缺点 有些需要外敷料 有些没有吸收渗液能力 不用于正做放疗、X射线、超声波、透热疗 法及磁共振者
透明半透性敷料
• 特性与适应症
• 是一种有粘性的半透膜，用于固定外敷料， 起防水作用 • 预防和治疗Ⅰ期压疮 • 适用于表浅的伤口 • 小量渗液或无渗液的伤口
透明半透性敷料
• • • • • • • 优点 可以通过气体和蒸汽 细菌和液体不能通过 保持湿润的伤口环境 促使自溶性清创 半透膜，不透水 适用于身体任意外形
三、压疮的分期
Ⅲ期的处理措施
尽量保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯距 创面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次
照射后以外科无菌换药法处理创面
还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗
三、压疮的分期
• 4、第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直 皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部 和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭 味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染， 可引起脓毒败血症，危及病人生命。皮肤 完全缺失，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深 部组织，手术可治愈。
四、压疮的预防
• 6、保持皮肤清洁干燥完整：预防褥疮的方法多种多样， 通常使用的方法是温水擦浴每天1—2次，擦洗时不可用刺 激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。对易出 汗的腋窝、腹肌沟部位，可用小毛巾随时擦拭。为防止皮 肤损伤可在局部扑婴儿护臀粉或痱子粉（俗称“爽身 粉”）。大便失禁者，及时洗净肛周皮肤，涂上婴儿护臀 粉或护臀霜，即可有效防治肛周和会阴糜烂、湿疹；小便 失禁者可使用bt型高颈透气接尿器；应用热水袋热敷，水 温应在50℃，并用毛巾包好，热敷时间30分钟，应经常观 察热敷部位皮肤情况，不能长时间在一个部位热敷，以防 烫伤。用冰袋降温时，冰袋应放在颈部两侧、腋窝、腹股 沟处。冰敷时间以10—30分钟为宜，放置时间不可过长， 以防冻伤。
藻胶类敷料
• • • • • • 优点 有止血作用、高吸收性 顺应伤口外形用于浅或深洞伤口 保护伤口基底 提供湿润愈合环境 保持神经末梢湿润，减轻疼痛
藻胶类敷料
• 缺点 • 不适用干的有焦痂伤口 • 需要二层敷料 • 形成凝胶会与感染混淆
泡沫类敷料
• • • • • • 特征与适应性 中到大量渗液的伤口 肉芽过长的伤口 上皮形成的伤口 引流管周围吸收渗液 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期压疮
三 压疮的分期
• 1、第一期（淤血红润期）为压疮 初期，局部软组织受压后，出现红、 肿、热、麻木或触痛。此期为可逆 性改变，皮肤完整，压不退色的红 斑，皮下深层有坏死只要及时去除 诱因，就可恢复
Ⅰ期处理措施
1
此期应加强护 理措施，护士 应该尽力治疗 压疮，使之不 再继续发展。
2
增加翻身的次 数，避免摩擦、 潮湿和排泄物 的刺激。
透明半透性敷料
• • • • 缺点 不具吸收性，可能浸渍周围皮肤 不能用于感染伤口 伤口表面新生上皮可能会被带走
水胶体敷料
• • • • • • 特征与适应性 由亲水性颗粒与疏水性聚合物组成 适用于表浅的、中等深度的伤口 小到中量渗液的伤口 有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口 更换频率视伤口渗液情况
水胶体敷料
四、压疮的预防
• 3、勤翻身：实施有效到位的翻身来间歇性地解除 局部压迫，是预防褥疮最为有效、关键的措施。 一般卧床病人每1—2小时翻身一次，发现皮肤变 红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、平卧、 俯卧位交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫 圈、海绵圈等垫在骨突出部位，可起到局部悬空、 减轻压力作用。坐轮椅的病人可在足底放一个海 绵垫，臀下软枕（垫）或海绵垫，每15—20分钟 变换重心1次，应阻止病人长时间坐轮椅（2小时 以上），在可能的情况下，让病人站立，行走10 分钟。
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改善局部的血 液循环，加强 营养的摄取和 增强机体的抵 抗力。
三、压疮的分期 • 2、第二期（炎性浸润期）红肿部位如 继续受压，局部的血液循环得不到及 时改善，局部红肿向外浸润、变硬， 受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡 形成，极易破溃。部分皮肤缺失，表 浅溃疡或血泡，皮下深层有坏死。
Ⅱ期处理措施
四、压疮的预防
• 5、床单位的要求：卧床病人的床褥要透气， 软硬适中、吸水性好，可用气垫床（卵窝 形为佳）、高密度海绵床垫，床单应为纯 棉，另外在床单上可铺一条纯棉浴巾，便 于更换。床单保持平整、干燥、清洁、无 皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬 要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。 为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以 防损坏皮肤。

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六、压疮的护理要点
• 1、初期局部皮肤红肿时，用45%酒精倒 于手心做局部按摩10分钟、再擦滑石粉， 每天数次；若皮色变紫，有水泡形成或表 皮破损时，用1%龙胆紫涂擦表面，保持局 部干燥，避免患处再受压。
六、压疮的护理要点
亲水性纤维
• 特性 • 吸收中到大量渗液 • 垂直吸收
高渗盐敷料
• • • • • • • • 特性 无纺纱布 含高渗性氯化钠 整块取出 降低水肿 降低细菌负荷 促进清创 充症 肉芽水肿过长 渗液很多的伤口 黄色腐肉的清创 化脓或恶臭的感染伤口 不能用于干的焦痂伤口 不能用于健康肉芽
压疮的护理
一、压疮的定义
• 压疮（pressure sores)是指局部 组织长时间受压，血液循环障 碍，局部持续缺血、缺氧、营 养不良而致的软组织溃烂和坏 死。压疮也叫褥疮。
二、压疮的好发部位及分期
• 1、压疮的好发部位 • （1） 仰卧位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊 椎体隆突处、骶尾部、足跟。 • （2） 侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、 膝关节的内外侧、内外踝。 • （3） 俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男 性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。 • （4） 坐位：坐骨结节。
• • • • • • • • • • 优点 吸收小到中等渗液 保持伤口湿润 促进自溶性清创 保持神经末梢湿润 有利于上皮移形 肉芽组织生长 可防细菌侵入防水 有些不需外层敷料 舒适及减少摩擦