血压 瞳孔
眼底 偏瘫 脑膜刺激征 脑脊液 CT检查
治
治疗原则
疗
去除病因，降低颅内压，防治并发症；
降低病死率、致残率
治疗
外科治疗 内科治疗
一般处理及对症治疗 降低颅内压
防治再出血
安静休息
调控血压
抗纤溶药物
防治脑血管痉挛及脑缺血
防治脑积水
内科治疗
一般治疗
降低颅内压 防治再出血 绝对卧床 4-6w 止痛、镇静；止咳、通便； 甘露醇、甘油果糖、白蛋白等 监测生命体征，控制血压； 抗纤维蛋白溶解剂 支持对症
过早活动或激动
急性高颅压症状 迟发：3~5d开始，多于5~14d 血糖升高、高热、急性心肌缺血、心律失常 脑干受压 脑疝 局灶神经系统体征 如偏瘫、失语
交通性脑积水 或 正常颅压脑积水
CT检查未见新鲜出血
可导致脑梗死 出血后 2－6w
痴呆、步态障碍、尿失禁
头部CT：脑积水
辅助检查
头CT：临床疑诊的首选检查
.椎动脉
大脑中动脉
.颈内动脉
大脑后动脉 小脑上动脉 脑桥动脉
Willis环
大脑前﹑后动脉；前﹑后 交通动脉和颈内动脉末端 共5条血管围绕视交叉乳 头体等形成的动脉环。 小脑下前动脉
小脑下后动脉
基 底 动 脉
脊 髓 前 动 脉
脊 髓 后 动 脉
病
30%
理
40%
10%
10%
10%
Willis ring
SAH
青壮年多见
动脉瘤血管畸形 无 同脑出血 急骤，以分计 少见，短暂 剧烈
少见 正常或增高 多正常
动脉硬化 多见 无 多正常 低密度
少见 多正常 多正常
可见动脉栓塞 多见 无 多正常 低密度
多见 明显增高 患侧有时大
动脉硬化 多见 可有 压力增高，有血 高密度
最多见 正常或增高 多正常
玻璃体膜下出血 无 明显 压力增高，血性 下腔高密度
病情转归
吸收热 2-3w 头痛、脑膜刺激征逐渐减轻和消失
常见并发症
时间：发病24h~4w
常见并发症
原因：破裂口未修复好 纤溶酶活性增高
再出血 表现 症状体征好转后又加重 脑血管痉挛 早期：短暂 出现新症状、体征 脑积水 急性梗阻性脑积水 CSF或CT新鲜出血 一过性意识障碍 脑室系统扩大 出血后2d 内 轻度神经功能缺失 其他
蛛网膜下腔出血
（subarachnoid hemorrhage，SAH）
蛛网膜下腔
病因及发病机制
颅内动脉瘤：最常见原因
先天性动脉瘤 50%~80% 动脉硬化性动脉瘤
脑血管畸形 Moyamoya病 其他：
血管炎 血液病 颅内肿瘤等
未知原因 10%
前交通动脉
前大 动脑 脉
后 交 通 动 脉
前 额叶
病
理
小脑 后
脑的下侧视图
威利环动脉*
1. 前交通动脉* 2. 大脑前动脉* 3. 颈动脉 4. 后交通动脉* 5. 大脑后动脉* 6. 基底动脉 7. 椎动脉
病因及发病机制
颅内压升高
脑膜刺激征 脑积水——梗阻性脑积水 重者脑疝 交通性脑积水 脑血管痉挛——脑梗死 血液刺激丘脑下部和脑干——中枢性高热、高血 糖、脑心综合征
CSF检查
TCD
血性脑脊液 1w后可黄变
高颅压 血管造影：DSA 、CTA、MRA
诊
断
突发剧烈头痛 脑膜刺激症 血性脑脊液 头部CT CTA 或DSA
SAH三联症
鉴别诊断
脑梗死、脑出血、脑栓塞 各种原因所致的脑膜炎
各种引起昏迷的疾病鉴别
鉴别点
发病年龄
常见病因 TIA史 起病状态 起病缓急 意识障碍 头痛 呕吐
脑血栓形成
60岁以上
动脉粥样硬化 较多见 多在静态时 较缓,时日计 无或轻度 多无
脑栓塞
青壮年多见
风心病 少见 静态到动态时 最急，秒分计 少见，短暂 少有
脑出血
中老年50－65
高血压动脉硬化 少见 多动态 急，分时计 多见，持续 多有
思考题
1. SAH的常见临床表现？ 2. SAH的常见并发症？
病 例
女，67岁，突发头痛、恶心呕 吐，后渐意识不清。头部CT：
（1）初步诊断？ （2）应进行哪些检查？ （3）该病容易出现哪些并发症？
谢 谢 大 家
防治脑血管痉挛及脑缺血 钙离子拮抗剂
预后取决于：
病因 无病因 病情
后
动脉瘤
血管畸形
Hunt-Hess 分级 0 级 未破裂动脉瘤 有无并发症 Ⅰ 级 无症状或轻微头痛及轻度颈强直 Ⅱ 级 中-重度头痛.颈强直 除有颅神经麻痹外 ，无其他神经功能缺失 首次发病1/3 再出血 Ⅲ 级 倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功 能缺失 Ⅳ 级 昏迷 中重度偏瘫，可能有早期的去脑强 再出血死亡率1/2 直及植物神经系统功能障碍 Ⅴ 级 深昏迷，去大脑强直， 濒死状态
临床表现
各年龄均可发病，青壮年居多，无性别差异 急性起病，常有诱因：激动、活动、咳嗽、排便等 突发剧烈难忍的头痛——平生最剧烈的头痛 常同时出现恶心、呕吐 脑膜刺激征 约半数出现意识障碍 少数以头晕起病，痫性发作 少数出现精神症状 如烦躁不安，定向障碍，幻觉等 可伴一侧动眼神经麻痹——后交通动脉瘤 眼底：玻璃膜下片状出血