用人单位（盖章）：
年月日
职工/近亲属送达方式：
1、窗口签收
2、邮寄送达
3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收
用人单位送达方式：
1、窗口签收
2、邮寄送达
3、委托__________（身份证号：_____________________________）到窗口签收
账号_____________________________________
首 无伤残级别职工首次申请 次 5-10 伤残职工首次申请 偿 1-4 伤残职工首次申请 付 工亡待遇申请
工伤复发待遇申请 多 医疗依赖待遇申请 次 一次性工伤医疗补助金申请 偿 1-4 级职工停工留薪期满后死亡 付 待遇申请
表一
深圳市工伤保险待遇偿付申请表
职工姓名
身份证号码
工伤认定书编号：
伤（亡）时间
个人联系电话
个人联系地址
个人银行 账号信息
单位名称
邮政编码
个人金融社保卡账号（系统自动关联，不需提供） 其他账号：银行______________户名___________________
账号_____________________________________
备注：
备注：其他账号只能提供中、农、工、建、交通、招商、中信、平安、深圳农村商业银行（以上银行账号 不限深圳市，可提供深圳市外/广东省外银行账号）
经办人姓名
经办人电话
单位联系地址邮政编码 Nhomakorabea单位银行 账号信息
社会保险缴费账号（系统自动关联，不需提供） 其他账号：银行______________户名___________________
其他_________________
个人支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用 的金额及票据张数：
职工或其近亲属签名（按指模）：
年月日
单位支付医疗费用、康复治疗费用、鉴定费用、辅助器具费用 的金额及票据张数：
备注：除医疗费用、康 复治疗费用、鉴定费用、 辅助器具费用可选择打 入个人账号或单位账号 之外，其他待遇全部打 入个人账号。