委托日期：年月日委托编号：
工程名称龄期28
委托单位成型日期
施工单位施工稠度
见证单位搅拌方法
建设单位养护方法
强度等级砂浆种类
试块尺寸状态描述
使用部位
1立方米砂浆材料用量（kg）
水泥砂子水外加剂掺合料
水泥砂子试验编号试验编号
生产厂家产地
品种等级种类
出厂日期规格
建设（监理）单位签章栏施工单位签章栏送检单位签章栏（有见证取样送检印章）
见证人：
（公章）
取样人：
（公章）
送检人：
1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。

2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管
并及时送试，以保证试验的准确性。

3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。

4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。

委托日期：2014年月日委托编号：
工程名称内蒙古锦联铝材有限公司300吨铝镁合金项
目一期年产80万吨电解铝项目-电解四车间
龄期28
委托单位浙江万汇建设集团有限公司内蒙古
锦联铝材项目部
成型日期
施工单位浙江万汇建设集团有限公司内蒙古
锦联铝材项目部
施工稠度70-90mm
见证单位吉林省隆翔工程建设监理有限责任
公司
搅拌方法机械
建设单位内蒙古锦联铝材有限公司养护方法标养
强度等级M10 砂浆种类水泥砂浆
试块尺寸70.7*70.7*70.7 状态描述良好
使用部位一区基础砌筑
1立方米砂浆材料用量（kg）
水泥砂子水外加剂掺合料
水泥砂子试验编号2014-161 试验编号2014-159 生产厂家霍林郭勒市山水水泥有限公司产地牧民新村砂场品种等级P.C32.5 种类山沙出厂日期2014-4-20 规格III区细砂
建设（监理）单位签章栏施工单位签章栏送检单位签章栏（有见证取样送检印章）
见证人：
（公章）
取样人：
（公章）
送检人：
1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。

2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管
并及时送试，以保证试验的准确性。

3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。

4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。

委托日期：2014年月日委托编号：
工程名称内蒙古锦联铝材有限公司300吨铝镁合金项
目一期年产80万吨电解铝项目-电解四车间
龄期28
委托单位浙江万汇建设集团有限公司内蒙古
锦联铝材项目部
成型日期
施工单位浙江万汇建设集团有限公司内蒙古
锦联铝材项目部
施工稠度70-90
见证单位吉林省隆翔工程建设监理有限责任
公司
搅拌方法机械
建设单位内蒙古锦联铝材有限公司养护方法标养
强度等级M7.5 砂浆种类混合砂浆
试块尺寸70.7*70.7*70.7 状态描述良好
使用部位四区主体砌筑
1立方米砂浆材料用量（kg）
水泥砂子水外加剂掺合料
水泥砂子
试验编号2014-161 试验编号2014-159 生产厂家霍林郭勒市山水水泥有限公
司
产地牧民新村砂场品种等级P.C32.5 种类山沙
出厂日期2014-4-20 规格III区细砂建设（监理）单位签章栏施工单位签章栏送检单位签章栏（有见证取样送检印章）
见证人：
（公章）
取样人：
（公章）
送检人：
1、送试的材料应按有关取样规定（批量频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试样代表性。

2、材料应考虑试验周期提前送试，以保证不影响施工正常进行，送试前，应对试样进行妥善保管并及时送试，以保证试验的准确性。

3、认真填写送试委托单，原始数据应填写准确，非常规试验项目，应在委托单备注栏说明。

4、委托单内签章手续齐全，有见证取样送检的材料，其检验报告作为质量认证和竣工验收的依据。