检测机构名称
受控号:
砂浆试块检验委托单
No:
委托单位
工程地址
工程名称 工程部位 强度等级 样品尺寸 成型日期
工程1
组数
砂浆试块检验委托单（最 新）
砂浆试块检验委托单（最新） 砂浆试块检验委托单（最新）
mm×
mm×
mm
mm×
mm ×
mm
mm×
mm×
mm
年月日
年月日
年月日
养护条件 标养
同条件
标养
同条件
标养
同条件
委
水泥砂浆
托 砂浆类型 其它
方
填 检验性质 普通送检
写 检验项目
其它
见证送检
监督抽检
委托抽检
混合砂浆
检验依据 JG/T70-2009
报告份数
一式4份
其它要求：
备注
取样人
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合
写 客服热线：
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
5、业务受理地 址:
投诉电话：
作，
并支付所需的检验费用。
联系电 话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
见证证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检 测 评审意见
样品符合标准/规范要求 需要说明：
样品不符合标准/规范要求
机 构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。