苏州市社区卫生服务机构
健康促进与教育
工
作
台
帐
机构名称：
年度：
目录
健康教育工作年度统计表
基本情况
详细地址：隶属：
辖区总户数：总人口数：其中户籍人口：外来人口：60岁以上老年人数：0-6岁儿童数：高血压患者数：糖尿病患者数：肿瘤患者数：精神病患者数：残疾人数：
（一）科室与人员
门诊设科数：病区数：床位数：
全院职工人数：其中医务人员数：
健康教育职能科室：负责人：专兼职人员：
三、健康教育领导小组名单和网络图
健康教育网络图
四、健康教育专兼职人员名单
五、健康教育工作职责和制度
六、健康教育年度工作计划
七、健康教育年度工作总结
八、健康教育相关文件目录
九、健康教育领导小组会议记录表
会议记录：
十、健康教育宣传资料登记表
备注：健康教育宣传资料是指各类健康教育宣传册、健康教育处方、宣传画、宣传折页、宣传品等。

十一、健康教育资料发放和入户记录表
十二、健康教育音像资料登记表
十三、健康教育音像资料播放记录表
十四、健康教育宣传阵地登记表
十五、健康教育宣传阵地更换记录表
十六、公众健康咨询活动登记表
十七、健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
十八、健康知识讲座计划表
十九、健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
二十、开展个体化健康教育记录表
二十一、健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
二十二、其他社区健康促进与教育活动登记表
二十三、健康教育活动记录表
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：年月日
二十四、社区居民基本健康知识、健康行为抽样调查统计表
二十五、健康教育业务知识培训一览表
二十六、健康教育设备登记表
注：健康教育设备是指：照相机、摄像机、电视机、音响、DVD/VCD 机、电脑、投影仪、白板、电子书、实物模型等。

请注明自购还是上
级部门下拨。

二十七、健康教育经费使用情况登记表
二十八、健康教育工作情况月汇总表。