沅陵县国家基本公共卫生服务》健康教育台账公司名称：（201年）地址：邮编：电话：邮箱：目录1基本信息登记表2健康教育机构三。

基本情况调查表4年度工作计划5年度工作总结6健康教育岗位及设备登记表7基本公共卫生与健康教育项目服务记录表格1：印刷品的收发笔记8基本公共卫生与健康教育项目服务记录第2张：音像资料接收和发布笔记9基本公共卫生与健康教育项目服务记录表3-播放音频和视频数据的记录表面10基本公共卫生与健康教育项目服务记录表格4——公告栏内容更新记录表11基本公共卫生与健康教育项目服务记录表格5——布告栏I的分发表12基本公共卫生教育项目服务记录表6--公共卫生咨询活动记录表13基础公共卫生教育项目服务记录表7-健康知识讲座活动记录表14基本公共卫生健康教育项目服务记录表8——开展个性化健康教育教育服务登记表15基础公共卫生教育项目服务报告9-初级健康教育服务季报表16高校健康教育评价标准的建立全国卫生乡镇（县）标准和要求表1。

基本信息登记表单位负责人联系电话健康教育专业/联系电话兼职员工联系地址基本信息和特征2、健康教育机构（最好成立健康教育领导小组）（当地政府或单位）组长：副组长：成员：职责：印章：3、基本情况调查表1地点：辖区：2辖区人口构成：总人口：男性人口：女性人口：65岁以上人口：常住人口：流动人口：三。

辖区组织构成机构数量：大中型企业数量：中小学数量：大学和中专学校数量：幼儿园数量：医疗机构数量：注：根据当地情况填写4、年度工作计划（打印或粘贴）5、年度工作总结（打印或粘贴）6、健康教育岗位及设备登记表仓储部门名称（数量/价值）健康教育室广告牌电视机音视频播放器照相机摄像机投影机计算机影碟机打印机扫描仪7、基础公共卫生教育项目服务记录1印刷品收发登记表201年右接收类型：种类、数量：份数分布类型：种类、数量：分享现有印刷健康教育产品概述序列号类型名称数量一二三四五六七八九十十一十二十三十四十五注：印刷品的种类有活页、折页、，传单、小册子等。

注册号：201印刷品收发登记表接收材料类型：名称：数量：来源：收到日期：收件人：发料地点、日期、数量经办人备注小计解释：1宣传资料来源：指分发材料，或由本单位印制（含健康教育）处方传单、小册子、海报等。

)2物资发放地点：发往各卫生站及公司；放置在基层医疗机构候诊区卫生机构免费提供咨询室、咨询台等。

三。

每个组织提供不少于12种印刷品每年的材料。

4本表格背面附有一份宣传资料已发送和接收的材料。

如果是一本书，只要复制封面。

5每一份表格均以一种宣传材料登记时间，就像同一种物质被更多的单位或组织所分配一样时间，你可以添加表。

8、基本公共卫生教育项目服务记录表2收发音视频登记表材料201年右接受你pe:种类，数量：份数分布类型：种类、数量：分享现有音视频产品概述音像制品序号名称及数量一二三四五六七八九十十一十二注册号201年数注册号：201音视频收发登记表材料接收材料类型：名称：数量：来源：收到日期：收件人：发料地点、日期、数量经办人备注小计解释：1宣传资料来源：指分发材料。

2材料配送地点：指分配给乡村社区。

三。

每张表格登记一次视听资料。

4本表格背面附有CD封面照片。

9、基础公共卫生教育项目服务记录3音像资料播放记录201年播放时间：观众人数：播放形式：DVD（VCD）+电视播放音频和视频材料的类型：物种现有音视频产品概述音像制品编号名称及数量二三四五六七八九十二十三十四十五注册号：201音像制品播放记录广播位置：序列广播材料的观众数量播放时间播放器笔记编号名称（估计）一月份至月日时二月一小时至月日时三月九日00:00至月日时四月一日至月日时5月1日至月日时六月00:00至月日时七月七日00:00至月日时八月00:00至月日时九月00:00至月日时2000年10月至月日时注：播放各类音像资料时，要先拍一个场景图为居民围观。

注册号：201录音录像资料和照片的录制播放内容播放日期和持续时间广播场所观众人数工作照片：10、基本公共卫生教育项目服务记录4公告栏内容更新记录201年广告牌总数：设置位置数：公告栏内容更新记录公司：广告牌设置时间：20，同：（表4）广告牌类型：（设置在以下相应位置：）1不锈钢2。

铝合金3。

板类型4，墙5，其他规格：高（CM）×宽（CM）=一个平均值数量公式宣帝更替日期：201传记1主题内容跨栏期内件更换日期：201容耳主题内容更新更换新的第201节代理人的日期：爱情三主题内容条件期更换日期：201四主题内容阶段更换日期：201五主题内容阶段更换日期：201六主题内容阶段附件：附于本表背面：实际照片更改广告牌内容后，每期一个。

工作建立索引公告栏并更新内容。

社区卫生服务中心和乡镇卫生院的广告牌上没有比赛不到2个，社区卫生服务站和村卫生室至少1个广告牌，每个广告牌建筑面积不少于2平方米。

这个广告牌一般设置在户外，在健康教育中房间，在医院里候诊室、输液室或收费大厅的显眼处，远离地面15-1.六米高。

健康教育至少应该改变一次每2个月为每个机构的每个广告牌广告牌的内容。

注：1。

此表格只提供一份（包括社区卫生服务）服务站、村卫生院）填写每年的广告牌卫生室）。

2如果每个广告牌每年更换6次以上一年，可填写2张表格注册号201年公告牌更换照片记录发行号出版日期主题形式（绘画、写作）没错，黑板，手写的（纸质版）广告牌定位操作员照片：注：更换广告牌的照片记录应是真实的第一阶段填写表格更换记录请复制并填写多期更换记录。

11、基本公共卫生教育项目服务记录表5广告牌的分发201年数量：件配送地点：个人广告牌的分发公司名称：订购广告牌拨入或规格（平板设置数量（注）长×宽阶段（CM）=广场一二三四五六七八九全部的注：1。

广告牌来源：指本单位拨入或自制的单位，以及每个广告牌只填写一列次。

2类型：不锈钢、铝合金、板、墙、墙其他材料它是。

三。

设置地点：设置在装置或设备的某个位置乡村诊所。

12、基本公共卫生教育项目服务记录表6公共卫生咨询活动记录201年咨询时间：咨询人数：宣传材料种类：编号：公共卫生咨询活动一览表前言日期讲座内容地点组织者参与者编号参与者人数数一23四五六七八九十十一十二十三记录编号：201年健康教育活动记录活动时间：活动地点：活动形式：主题：组织者：参与者：接受健康教育的人员类型：人数接受健康教育：健康教育材料种类及数量：活动内容：活动总结与评价：请附上档案□√书面材料□√图片材料□√印刷材料□视听资料其他资料登记表填表人（签字）：负责人（签字）灌装时间：具体日期13、基本公共卫生教育项目服务记录表7健康知识讲座活动记录201年授课次数：参加人数：宣传材料种类：编号：讲座目录前言日期讲座内容地点组织者参与者编号参与者人数数一二三四五六七八九十十一十二十三第201年记录健康讲座活动记录讲座主题：时间：上午/下午201地点：主办单位：活动合作伙伴：授课次数：主讲人：本单位发放的宣传资料种类及数量活动活动总结与评价（根据活动结果）讲座前后的问卷调查或学生的知识状况参与者。

（满意度评价）附件：以下材料附于本文件末尾形式：1。

参加人员考勤表。

授课材料（如果需要）任何）这是一本书，只有封面的一份）3，书的前后讲座中，每个问卷都附有一个问题（1人们的问题）。

4讲座现场照片工作指数1。

根据课程内容和内容进行授课《健康教育服务规范》要求应该结合当地的实际情况。

2每个机构应至少每年举办一次健康知识讲座月.三。

有必要测试和评估知识。

填表人：14、基本公共卫生教育项目服务记录表8开展个性化健康教育登记表服务201年公司名称：服务地点：服务项目：服务收件人数：日期：201年5月注册号：201个体化健康教育（干预）记录表沅陵县公共卫生服务服务机构：服务时间：201年月日性年姓名和电话号码告别时代农村的地址镇居委会研究对象：高血压患者，糖尿病患者，孕妇、65岁以上老人0-36个月儿童主要精神疾病亚健康人口其他健康受试者（诊断）问题干预：探望医院、探亲、随访启动、宣传活动、知识讲座等地方干预健康生活方式引导，合理用药指导，疫苗接种指导，产妇保健慢性传染病防治预防和控制吸烟知识保健措施老年人指南严重精神病分布指南宣传材料其他措施：服务医生签字：服务对象（或家属）签字（成员）附属的：1-2张现场照片个体健康教育（干预）统计表（201年）年度指导重大健康问题的干预措施不同年龄的医生一二34五六七八九十十一十二十三十四十五十六十七十八十九二十15、基本公共卫生服务健康教育报告9初级健康教育服务季报灌装单位：填表季度：201年1-4月填表人：初级健康教育服务季报201年第四季度表号：伟通40-2制定机关：卫生部审批机关：国家统计局（公章）批准文号：国字[2012]184号有效期至：201年12月行政区划代码：四十三万一千二百二十二湖南省（区、市）怀化（市、州）沅陵县（区、市）乡（镇、街）指标名称代码计量单位数量1、基本情况101常住人口占地102平方公里2、提供健康教育服务1健康教育印刷品发放：103种0拷贝104拷贝02播放音像资料：105种0时间106小时0三。

健康教育公告栏：107，更新次数108次04开展公共卫生咨询活动乘以109乘以0人次110人次05健康知识讲座：111次0112人次06个体化健康教育：113人次0填报单位：卫生院负责人：填报人：电话：签发日期：201年月日填写说明：1。

这张表格由乡政府收集卫生院/社区卫生服务中心（站）及提供基础健康教育服务数据后填写在各自的地区。

7此表为季度报告。

乡镇卫生院/社区卫生服务中心（站）将上报数据一个月内送到县健康教育中心季度机构（包括疾控中心健康教育部）。

指标说明1技术咨询和政策建议：制定健康教育相关法律、法规、计划、部门卫生行政法规和技术规范部门并提供技术咨询和政策建议。

2逐级业务指导：填写业务指导基层卫生教育机构省市级，填写业务基层健康教育机构指南县、区级卫生机构业务指导。

业务指导包括调查研究、方案制定、组织实施实施、效果评价、监督检查总结报告、论文写作等。

三。

重点场所现场指导：开展培训为医疗卫生机构举办讲座，学校、社区和企业商务指导如座位、通讯分配等材料、商务会议等。

4公共健康教育活动：指活动多部门同级实施参与，（或）大量参与，（或）广泛参与覆盖范围，（或）巨大影响各种健康教育活动。

5主办网站：指主办单位的网站或主页由该组织赞助或参与的公众，以及网页内容与健康教育有关。

6栏目：是指一个固定的健康栏目，具有长期性和长期性稳定的合作。

7计划：指一次性或临时的健康计划。

八信息播放次数：指媒体播放次数以新闻、字幕、公共服务等形式提供健康信息广告等。

，滚动播放按一次计算/上帝啊。