呼和浩特健安医院入院记录姓名: 单位：性别：职务或职业：年龄：入院日期：婚否：病史采取日期：民族：病历记录日期：籍贯：病情陈述者：患者本人主诉：反复咳嗽、咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周现病史：患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。
口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。
之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。
2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。
就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。
近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。
就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。
既往史：否认肝炎、结核等传染性疾病，无药物、食物过敏史。
否认外伤手术史。
个人史：生于原籍，否认有疫区接触史，无毒物、放射线长期接触史。
婚育史：适龄结婚，G3P3，现爱人及子女均健康。
家族史：其母患有慢性支气管炎。
体格检查一般状况：T36.3℃，P94次/分R24次/分BP 130/85mmHg ；发育正常，营养中等、体位自动、步入病房，神志清晰，查体合作。
皮肤粘膜：未见黄染及出血点；口唇、甲床紫绀。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅：形态正常，无压痛，头发黑，分布均匀。
眼：眼球活动自如，无眼颤；结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔双侧等大等圆，对光反射及调节反射灵敏。
耳：听力稍差，外耳道通畅无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，唇红，牙排列整齐，舌红、伸舌居中。
咽无充血。
颈部：软，气管位置居中，颈静脉怒张。
甲状腺未触及肿大。
胸廓：桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征。
乳房无触痛及肿块。
肺：望诊：呼吸运动肋双侧均匀对称，肋间隙增宽。
触诊：语颤减低，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
听诊：双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音；双肺底可闻及湿罗音。
心脏: 望诊：心前区无隆起。
触诊：心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处，无震颤无摩擦感。
叩诊：心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm，第三肋间3cm ,第四肋间 3.5cm 第五肋间0cm，心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2 .5cm ,第三肋间4cm ,第四肋间6.5cm，第五肋间8.0cm（左锁骨中线至前正中线距离7.5cm）。
听诊：心率94次/分，心律齐，P2大于A2。
无心包摩擦音。
桡动脉有力，脉搏频率94次/分，节律齐。
腹部：望诊：平坦。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛。
肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。
叩诊：鼓音，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音3——5次/分钟，无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱生理弯曲存在、无扣压痛，四肢活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。
神经反射：膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在。
病理反射：BabinskisSign (阴性) OppeuheimsSign (阴性)KernigsSign(阴性) BrudzinskisSign (阴性)辅助检查：待完善。
专科情况：口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。
桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。
语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。
诊断依据：1.反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周;2. 口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。
桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。
语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。
初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染。
2.阻塞性肺心病。
处理意见：收住院治疗医师签字：XXXX年XX月XX日最后诊断：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。
医师签字：XXXX年XX月XX日XXXX-XX-XX 8:00 首次病程记录患者XXX，X性，XX岁，主因：“反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周”入院。
患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰不易咳出。
口服药物（具体不详）好转，病程持续约3月余。
之后每年在冬春季节复发，每次复发病程1-3月，咳白色泡沫痰。
2004年病情复发同时出现喘息，气短，影响夜间入睡。
就诊于呼和浩特市人民医院，诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”，经治疗（具体方案不详）好转。
近一周咳嗽咳痰加重，并伴有气短、喘息，影响夜间睡眠。
就诊我院，门诊以“1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中无发热，无盗汗、无咳血、无胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。
体格检查：T36.3℃，P64次/分，R20次/分，BP 130/85mmHg。
发育正常，营养中等,自动体位，步入病房。
查体合作，问答切题。
皮肤粘膜无黄染；浅表淋巴结未及肿大；头颅五官端正；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，角膜反射正常，眼球震颤阴性，外耳道通畅，无异常分泌物，听力差；鼻通畅，无异常分泌物；口唇红，咽不红，扁桃体不大。
咽反射正常，颈软，气管居中，甲状腺不大。
胸阔端正，双侧呼吸动度等同，肺叩清，双侧呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，双肺底未闻及湿罗音；心界不大，心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处,心率64次/分，律齐，心音中等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波，触之软，无压痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。
脊柱及四肢无畸形。
双肾区无叩痛，各关节无红肿。
生理反射正常，病理反射均未引出。
辅助检查：待完善。
初步诊断：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺气肿。
诊断依据：1. 反复咳嗽咳痰15年，伴喘息、气短10年，加重1周；2. 口唇、甲床紫绀，颈静脉怒张。
桶状胸；呼吸：频率24次/分，节律齐，可见三凹征，肋间隙增宽。
语颤减低，肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
双肺呼吸音粗，满肺可闻及痰鸣音，尤以右肺为重，双肺底可闻及湿罗音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。
鉴别诊断：1、支气管扩张：支气管扩张起病年龄多较轻，痰量较多，并呈脓性，病程中常反复咯血，两肺下部可听到湿啰音。
胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。
支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
2、心源性哮喘：常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。
心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。
胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。
诊疗计划：1.积极完善相关辅助检查；2.给予祛痰、抗炎等治疗；3.请示上级医师指导治疗；4.向家属交待病情及治疗方案。
医师签字：XXXX年XX月XX 日XXXX-XX-XX 8:30 xxx主治医师查房记录患者入院次日，自述夜间仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，气短及喘息较前缓解。
查体：血压138/84mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及湿罗音。
心率74次/分，律齐，心音中等，各瓣膜区未闻及明显杂音。
xxx主治医师查房后指示：患者病史明确，诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。
治疗：完善相关辅助检查；祛痰、抗感染等对症支持治疗；同意目前具体用药。
以上指示均已执行，继续严密观察病情变化。
医生签字：/ XXXX-XX-XX 9:00 xxx主任医师查房记录患者住院第三日,自述咳嗽较前缓解，只有凌晨时咳嗽一次，无气短及喘息。
夜间睡眠，饮食好，精神好。
查体：130/80mmHg，双肺呼吸音粗，偶可闻及干鸣音，双肺底未闻及湿罗音。
心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
昨日心电图回报：窦性心律；V4-V6可见小u波；左房负荷重。
经汇报病历，询问病史及查体后，XXX主任医师分析指示：患者诊断明确：1.慢性支气管炎合并感染；2.阻塞性肺心病。
心电图小u波结合血钾，并对症处理，今晨已抽血送化验。
治疗上：1.祛痰、抗感染治疗；2.抗血小板聚集、健康教育。
同意目前具体用药，患者效果明显继续目前治疗。
以上指示均已执行，继续观察病情变化。
医生签字：/ XXXX-XX-XX 8:30患者住院第四日,咳嗽较前明显改善，有白色粘痰易咳出，无气短无喘息。
夜间入睡好，食欲好，精神好。
查体：Bp140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。
心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。