姓名
性别
部）名称
民主评议情况
“好”票，“一般”票，“差”票
个人自评
党总支（支部）
评定意见
(盖章)
年 月 日
学院党委
意见
(盖章)
年 月 日
本人意见
签字：
年 月 日
附件1：
党员民主评议情况表
党委：
党总支（支部）于年月日召开了专题组织生活会，应到党员人，实到党员人。经过对全体党员进行民主评议，结果如下：
评议为好的是：
评议为一般的是：
评议为差的是：
总支（支部）书记签字：
年 月 日
附件2：
民主评议党员测评表
姓名 格次
好
一般
差
注：在相应选项的表格中划“√”。
附件3：
参加民主评议党员登记表