9口腔，会阴，下肢
异常不知晓
0.5分/项
10 生活自理程度
不准确
0.5分/项
11主要护理问题
不符合实际或漏项
1分/项
护
理
措
施
35分
1心理护理
没有方法，效果差
1分/人
2生活护理
不符合基础护理服务项目频度及标准
0.5分/项
未体现或不到位
0.5分/项
3饮食护理
饮食不符合病情
0.5分/人
评估与实际不符
0.5分/人
分
1神志，意识，主诉，心理
异常情况不知晓
1分/项
2五大生命体征
异常情况不知晓
2分/项
3伤口情况
伤口情况不掌握
1分/项
4输液观察，穿刺局部、导管通路
红肿，渗液，敷料下积液积血
1分/项
敷料要求不符，标签不清不明，通路不畅
0.5分/项
病情异常未及时发现并汇报
2分/项
输液巡视，记录频次未按要求
0.5分/项
5用药及用药后反应
主要原因，病情不知
1分/项
4治疗措施：主要用药和目的，手术名称和日期，输血及血型，饮食治疗
主要治疗不知晓；手术名称或日期不知晓；血型饮食不知晓
1分/项
5目前身体状况或手术后恢复状况，睡眠，大小便，活动情况，精神心理
主要病情不掌握
1分/项
6伤口及引流管
伤口部位，引流管留置与拔出不知晓
1分/项
病
情
观
察
30
不知效果，不良反应未观察，未知晓
1分/项
未按制度执行，观察，巡视，记录
0.5分/项
无重点药物观察制度
0.5分/项
护士不知晓本科室重点药物观察要求
0.5分/项
6置管及引流
刻度，在位，引流液量，颜色，性质
0.5分/项
7主要辅助检查的阳性结果
主要结果不知晓
0.5分/项
8皮肤
皮疹，骨突出部位情况不知晓
0.5分/项
专科护理质量考核标准
科室得分
项目
分值
质量标准
扣分细则
分值
一
般
资
料
5
分
1 责任护士跟查房
责任护士未跟医师查房
2分
2 床号，姓名，性别，年龄，主管医生
一般资料不知晓
1分/项
病
情
掌
握
20
分
1 主要诊断或第一诊断
诊断回答不正确
1分/项
2过去史，既往史
病史不清，用药史，药物、食物过敏史不知晓
1分/人
3现病史，住院原因，临床表现
1分/项
未根据药物的性能，用法不对
1分/人
用药后注意事项不知晓
0.5分/人
不良反应处置部到位
1分/人
8导管护理
导管妥善固定无扭曲，保持通畅
管壁清洁
导管未按要求固定
导管有牵拉现象或扭曲，受压或引流不畅
0.5分/项
引流袋或瓶更换操部规范，超期使用
0.5分/项
引流管管壁或引流瓶不洁
固定或放置不正确，未起到引流作用
0.5分/项
9并发症的预防与护理
肺部感染，泌尿系感染，导管植入感染，伤口及深部组织感染，吻合口瘘，伤口裂开
无相应的预防措施
1分/项
未进行宣教
0.5分/项
不知注意事项
0.5分/项
措施不落实
1分/项
防范不力
0.5分/项
10安全管理与护理
风险告知
预防措施
未评估或评估有误
0.5分/项
无效告知
0.5分/项
记录不准确或不及时
未按要求巡视病房
0.5分/人
输液滴速与药物要求不符
1分/人
记录滴速与实际滴速不符（）
0.5分/人
输液病人无输液记录或不正确
0.5分/人
贴膜使用规范，更换频次符合规范
0.5分/人
固定胶带标注缺项穿刺日期，更换日期，时间和更换者签名
0.5分/项
敷料有潮湿，卷边，污染，及时更换
0.5分/人
治疗前后未封冲管
4体位护理
体位与病情不符
1分/人
体位不适，未放置功能体位
0.5分/人
5伤口护理
有潮湿，包扎带松，脏
0.5分/人
未予保护
0.5分/人
6用药护理
口服药及外用药
未及时帮助解决患者需求
0.5分/人
未按时给药
未服药到口
给药方法不准确
用药剂量有误
未注意药物特性
7输液护理
输液导管固定牢靠
敷料更换
保持输液通畅
药物使用规范
0.5分/项
措施不力或不到位，无改进措施
1分/项
健康教育
10分
包括，入院，出院，用药，饮食，检查，术前术后，导管保护，功能锻炼，安全等指导，建立健康行为。
未进行相应的健康教育或患者不知晓。
0.5分/项
检查日期 检查者姓名