影响药物疗效的其它因素
患者因素 治疗因素
年龄和性别
疾病严重度 诊断亚型 共病的其它疾病 过去对药物的疗效 对不良反应的敏感性
疗效/耐受性/安全性
临床实践中的有效性 潜在的药物间相互作用 使用简便 戒断症状 成本
潜在的生物标志
原研药或仿制药剂型
提示：根据患者情况，选择治疗药物需兼顾多方面因素，如： 疗效、安全性、药物相互作用、使用方便等
二线选择氯米帕明 、 治疗时告知 患者可能的不良反应、停药反应、起效时间、疗程以及合并用药； 有效
继续治疗 定期评价疗效
急性期坚持治疗 12 周，定期评价疗效；早期可以合并苯二氮卓类药； 无效 换用其他 SNRIs SSRIs TCAs* 、 、 联合心理治疗和药物治疗 无效 判断药物依从性 重新讨论诊断 有效 有效 继续以有效剂量 治疗 6 个月 - 1 年*
各种抗焦虑药的优缺点
药物
SSRIs
SNRIs TCAs 苯二氮 卓类 丁螺 环酮 MAOIs
优势
不依赖；足够的临床研究证据显示对各 种焦虑有效；过量相对安全
不依赖；足够的证据治疗焦虑有效；过 量相对安全 不依赖；足够的临床研究证据（SAD和 PTSD除外） 快速起效；足够的临床研究证据；过量 相对安全 没有依赖；过量相对安全 没有依赖
诊断治疗原则---治疗
识别焦虑症状
鉴别诊断
识别特殊焦虑障碍
共病躯体疾病
共病精神疾病
心理治疗 •首先进行系统评估； •如果效果不好，适当 进行个体化调整
药物治疗
•根据诊断进行相应的治疗选择； •如果急性期功能损害较严重，可考虑 短期使用苯二氮卓类药物；
药物治疗
第1步：一线药物足量足疗程治疗 第2步：如果无效，换到另一个一线药物；如果仅部分疗效，可以 加一个增效药物。 第3步：考虑转诊到专科医生处就诊，或者考虑联合治疗或者换到 一个二线或三线药物治疗
2007.4 WSFBP
2008.1
主要抗焦虑药 的比较
PD/GAD的治疗 和干预原则
加拿大焦虑障碍指南
• • • • • • • • • • • • 1. 介绍； 2. 诊断和治疗原则； 3. PD； 4. 特殊恐惧； 5. SAD； 6. OCD； 7. GAD； 8. PTSD； 9. 特殊人群； 10. 参考文献； 11. 附录； 12. 缩写、致谢。
氟西汀 SNRIs 文拉法辛
B
D A
3
5 1
20-40mg
20-40mg 75-225mg
BZDs
氯硝西泮
B
3
1.5-8mg
推荐治疗焦虑的药物
诊断 OCD 治疗 SSRIs 药物 艾司西酞普兰 氟西汀 伏氟沙明 证据分类 A A A 推荐等级 1 1 1 推荐成人每 日剂量 10-20mg 20-40mg 100-300mg
1 1
20-40mg 100-300mg 20-60mg
50-150mg 75-225mg
TCAs BZDs
氯米帕明 阿普唑仑
A A
2 2
75-250mg 1.5-8mg
推荐治疗焦虑的药物
诊断 GAD 治疗 SSRIs 药物 艾司西酞普兰 帕罗西汀 舍曲林 SNRIs 文拉法辛 证据分类 A A A A 推荐等级 1 1 1 1 推荐成人每 日剂量 10-20mg 20-50mg 50-150mg 75-225mg
• 抗焦虑药物
• 苯二氮䓬类药物 • 5-HT1A受体部分激动剂
•
有抗焦虑作用的药物
• 选择性5－HT再摄取抑制剂(SSRIs) • 5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs) • 去甲肾上腺素及特异性5－HT能抗抑郁药(NaSSA)
• 三环类和杂环类药(TCAs)
• 单胺氧化酶抑制剂(MAOIs) • 可逆性单胺氧化酶A抑制剂(RIMAs)
• • • •
可能的联合治疗 药物治疗+心理治疗； SSRI或SNRI+苯二氮卓类药物(短期) SSRI或SNRI+抗惊厥药或非典型抗精神病药 其他增效治疗
禁忌的联合治疗 • SSRI或SNRI或TCA+MAOIs； • 丁螺环酮+MAOIs
随访 • 急性期8-12周 • 如果有效，至少维持12-24个月
PD治疗规范化程序
符合惊恐障碍诊断标准 给予支持性治疗； 告诉患者治疗选择； 结合患者的意愿，选择药物或心理治疗
心理治疗： CBT 每周一次，持续 4 （ 个月；定期评价疗效
药物治疗： 根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、治疗成本选择药物
、帕罗西汀 无效 一线选择艾司西酞普兰（SFDA批准的适应证）
3.5 1
0.8
0.8
（Wang et al. 2005）
焦虑障碍表现为慢性病程 有很高的致残率

惊恐障碍：5年随访，痊愈率34％ 广泛焦虑：5年随访，痊愈率18～35％ 社交恐惧：25年后，痊愈率50％


特定恐惧：10-16年后，痊愈率50％
强迫障碍：54-61％, 呈持续病程
创伤后应激障碍：50％病程>2年
TCAs
BZDs
米帕明
地西泮 劳拉西泮
A
A A
2
2 2
75-200mg
5-15mg 2-8mg
推荐治疗焦虑的药物
诊断
SAD
治疗
SSRIs
药物
艾司西酞普兰
证据分类
A
推荐等级
1
推荐成人每 日剂量
10-20mg
帕罗西汀
舍曲林 伏氟沙明
A
A A
1
1 1
20-50mg
50-150mg 100-300mg
西酞普兰
PD
GAD
SAD PTSD
OCD
ICGDA: International Consensus Group on Depression and Anxiety AACAP: American Academy of Child and Adolescent Psychiatry C. Lindsay et al. The American J. Байду номын сангаасf Managed Care 2005;11:S344-353.
帕罗西汀
舍曲林
A
A
1
1
40-60mg
50-200mg
西酞普兰
TCAs NaSSA 氯米帕明 米氮平
B
A B
3
1 3
20-60mg
75-300mg 30-60mg
国外焦虑障碍治疗指南总揽
焦虑障碍 指南/专家组 APA NICE CANMAT，ICGDA NICE CANMAT ICGDA CANMAT ICGDA CANMAT，ICGDA CANMAT，专家共识 AACAP 推荐治疗方法 CBT或药物治疗 首选SSRIs SSRIs及其它 首选SSRIs SSRIs及其它 SSRIs, SNRIs, TCA和CBT SSRIs及其它 SSRIs SSRIs, CBT CBT或SSRIs±氯米帕明 CBT±SSRIs 推荐最短治疗时间 12-18个月 有效后，继续治疗6个月 12-24个月 有效后，继续治疗6个月 12-24个月 12个月到终生用药 12-24个月 12个月 12-24个月 12-24个月 12-18个月
• 焦虑障碍的患病率及疾病负担
• 国外焦虑障碍防治指南的要点
• 中国焦虑障碍防治指南的要点
• 来士普强效改善抑郁核心症状\焦虑症状 • 全球专家唯一共同认可的抗抑郁药
全球重要的焦虑障碍防治指南
CANMAT
加拿大 2009.8 中国焦虑障碍 防治指南 2009.7
APA
美国
全球重要的 焦虑障碍防 治指南
1、摘要 2、PD和GAD：背景 3、指南的形成方法（Guideline development methods） 4、诊断和做决策 5、介绍推荐治疗干预方法的证据介绍 6、PD的治疗推荐 7、PD的治疗干预 8、GAD的治疗推荐 9、GAD的干预 10、其它相关证据 11、审计标准和质量保证 12、研究问题 13、参考文献 14、附录
不足
起效时间2-6周；治疗初期恶心、焦虑不安、 性功能障碍等；可能的停药反应
起效时间2-6周；治疗初期恶心、焦虑不安、 性功能障碍等；可能的停药反应 起效时间2-6周；抗胆碱能、心血管系统不良 反应、体重增加等，过量可能致死 可能产生依赖；镇静、反应时间延长等；老 年人可能出现矛盾反应 起效时间2-6周；研究仅证明对GAD治疗有效， 头重脚轻，恶心等不良反应 没有研究证明对PD和SAD有效；起效时间26周，潜在的不良反应和药物相互作用的风险
提示：对比各种推荐药物的优劣势，当前抗焦虑治疗需 要有效、安全，特别是起效快的药物
推荐治疗焦虑的药物
诊断 治疗 药物 证据分类 推荐等级 推荐成人每 日剂量
PD
SSRIs
西酞普兰
艾司西酞普兰
A
A
1
1
20-60mg
10-20mg
氟西汀 伏氟沙明 帕罗西汀
舍曲林 SNRIs 文拉法辛
A A A
A A
1 1 1
有无共病其他躯体疾病和精神疾病，重新讨论治疗
方案
*如果需要减药，逐渐减药，防止停药过快，出现停药反应；减药时间至少需要2~3个月
GAD治疗的规范化程序
符合广泛性焦虑障碍诊断标准 给予支持性治疗 与患者商讨决定治疗方案：心理治疗、 药物治疗、心理药物联合治疗 心理治疗： 认知行为治疗（CBT） 16-20小时/疗程 无效 监测：疗效评估 量表评定 有效 继续治疗 和监测 无效 第 二 次 干预 药物治疗： 根据患者年龄、既往治疗史、患者的意愿、自杀风险、 治疗成本选择药物: 一线选择 艾司西酞普兰、 文拉法辛、帕罗西汀、 二线选择度洛西汀 治疗时告知患者可能的不良反应、停药反应、起效时 间、疗程以及合并用药； 急性期坚持治疗12周，定期评价疗效；早期可以合并 苯二氮䓬类药；