9
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒、有害气体含量。
库站监护人、施工方监护人签字确认
10
进入受限空间作业人员（首先进入人员和和最后出来人员）要携带与作业环境相适应的报警仪（包括可燃气、氧、硫化氢等报警仪）。
库站监护人、施工方监护人签字确认
11
作业人员应清楚受限空间内存放的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等。
库站监护人、施工方监护人签字确认
施工作业负责人
基层单位技术人员
二级单位分管负责人（或基层单位主要负责人）审批
签名：
如：“同意”
施工方负责人签字
签名：
如：“同意”
库、站技术人员签字
签名：
如：“同意”
分公司业务分管领导签字
完工验收时间
XX年XX月XX日XX时XX分签名：库站负责人、施工方负责人签字
备注：第一联签发单位留存，第二联施工单位，第三联施工方现场施工管理人员随身携带，第四联由施工单位送至控制室或岗位固定位置。
库站监护人、施工方监护人签字确认
12
作业监护人应清楚出入受限空间作业人数、工具。
库站监护人、施工方监护人签字确认
13
作业监护措施；视频监控（√）、消防器材（√）、救生绳（√）、气防装备（√）。
库站监护人、施工方监护人签字确认
14
严谨无防护救援。
库站监护人、施工方监护人签字确认
15
其它补充措施：如：禁止夜间作业，检查呼吸器、安全绳（含备用）完好可靠
开工时间
XX年XX日XX时XX分（进入受限空间作业实际开始时间，有效期为24小时）
序号
主要风险及安全措施
确认人签名
1
开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施。
库站监护人、施工方监护人签字确认
2
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
作业人
施工单位作业人员姓名
施工单位作业人员姓名
监护人
库站监护人、施工方监护人姓名，监护证号
采样分析数据
分析项目
含氧量
可燃气
有毒有害介质
分析人
采样时间
分析结果
储罐需在3个点取样
储罐需在3个点取样
油气
库、站分析人签字XX年XX月 NhomakorabeaX日XX时XX分
20%、20%、20%
0%、0%、0%
施工方分析人签字
XX年XX月XX日XX时XX分
库站监护人、施工方监护人签字确认
6
在进入受限空间作业期间，严谨其它与该设备相关的试车，试压或实验工作及活动。
库站监护人、施工方监护人签字确认
7
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应使用防爆工具。
库站监护人、施工方监护人签字确认
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
库站监护人、施工方监护人签字确认
库站监护人、施工方监护人签字确认
3
盛装过有毒可燃液体、气体的受限空间，设备必须经过置换、吹扫、蒸煮。
库站监护人、施工方监护人签字确认
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业，必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时严谨用通氧气的方法补充氧。
库站监护人、施工方监护人签字确认
5
相关设备进行处理，带有搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标示牌，设专人守护。
中国石化宁夏石油分公司进入受限空间作业许可证
作业证编号：如：SX-NX-YC-BHL-2016001（作业票名称-地区-库站名称-日期）第X联共四联
申请单位
库站名称
施工单位
外来施工单位名称
设备所属单位
库站名称
受限空间名称
如：1#储罐、阀门井
原有介质
93#汽油
主要危险因素
中毒窒息、火灾爆炸
作业内容
如：清罐、进入阀门井维修阀门