腰椎间盘突出症的阻滞疗法
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腰椎间盘突出症的阻滞疗法
疼痛病研究室
1椎间孔神经根阻滞
椎间孔神经根阻滞，也称腰椎旁神经根封闭治疗，是将药物注射至病变部位的腰椎旁椎间孔附近，从而阻滞其神经根的一种治疗方法。
对于有椎体旁明显压痛及下肢放射痛者，效果显著。
操作方法如下：
1.1定位：患者俯卧位，腹下垫枕，或取健侧侧卧位，屈膝屈髋，暴露腰部。
根据病情及腰部查体情况确定进针部位，该部位多位于病变椎间隙之间棘突旁开处。
如腰4～5椎间盘突出时先找到腰4～5棘突间隙，画出标记，然后找出上一个棘突间隙，在两棘突间隙连线的上中1/3交界处，向患侧旁开2～
2.5cm，即为穿刺点。
1.2进针：皮肤常规消毒后，按无菌操作要求持针垂直刺入皮肤3~4cm，至出现针尖抵触感后略回抽1cm，然后做向上或向下呈25°角并向脊柱侧倾斜约呈20°角的方向（针尖斜面转向内侧正对椎间孔），重新进针1~1.5cm，即可达相应椎间孔附近。
如果患者出现一定程度的触感（应与其病痛的放射区域相符），经回抽无血液或脑脊液流出，即可缓慢注药。
推注完毕后拔出针头，针孔创可贴覆盖，然后卧床休息30min。
1.3常用药物：为0.5~1%普鲁卡因10~15ml，或0.25%~0.5%利多卡因8~10ml，可加用维生素B12500μg。
急性期患者可加入地塞米松10mg，或氢化可地松、强的松龙、曲安奈德等激素。
2骶管阻滞及骶管大剂量滴注疗法
骶管硬膜外阻滞，是指经骶管裂孔穿刺至骶部椎管硬膜外腔注射药物，借其上行扩散作用而达腰部，从而阻滞腰骶部神经的方法。
属于硬膜外腔阻滞术之一。
最适合于治疗第5腰椎与第1骶椎间盘突出与第4、5腰椎间盘突出患者。
操作方法如下：
2.1定位：患者取俯卧位，腹下垫枕，或取侧卧位双膝尽量屈向腹部，暴露腰骶部。
首先确定骶管裂孔位置，由尾骨尖沿中线上摸至4~5cm处，可触及两个豆状大小的骨性隆起，此为骶角。
两骶角略呈“U”或“V”型，在其两骶角连线中点即为骶裂孔，即穿刺进针点，此点与两侧髂后上棘略呈一等边三角形。
2.2进针：皮肤常规消毒后，以腰穿针或硬膜外穿刺针，也可选用7~9号长针头，先于局部做皮丘局麻，再将穿刺针垂直皮肤向里刺入，透过骶尾韧带时可有阻力消失的落空感，表明针尖已入骶管。
此时放低针尾缓慢进针，至进针3~4cm时（一般不宜超过第2骶椎平面），回抽针管内无血液及脑脊液回流，注气无阻力，也无皮肤隆起，即可缓慢注入5~10ml药液，观察病人无明显不适后，徐徐将全部药液注入。
推注完毕后拔出针头，针孔创可贴覆盖，然后卧床休息30min。
2.3常用药物：0.5%~1%普鲁卡因40~60ml及或强的松龙50mg 混合液；也可用2%利多卡因10ml和维生素B12500μg、曲安奈德40mg、0.9%氯化钠注射液10ml，维生素B1100mg混合液。
2.4注意事项：骶管硬膜外阻滞是治疗低位LDH的有效方法。
在注射过程中患者可出现能忍受的腰腹痛，或下肢麻热感，表明注射位置正确。
当回吸针管出现较多鲜血时，应放弃治疗。
因为骶管静脉丛丰富，穿刺时易损伤出血，或引起局麻药物中毒反应。
此外，在开始垂直刺入骶裂孔时，如果穿刺深度达2cm有可能刺破直肠。
当斜刺进针约超过第2骶椎平面时，有可能刺入蛛网膜下腔而发生全脊髓麻痹。
所以骶管硬膜外神经阻滞治疗时应十分谨慎小心。
2.5也可采用生理盐水150~200ml、地塞米松20mg、维生素B10.3g、维生素B12250μg、利多卡因60mg、复方丹参注射2ml在骶管穿刺成功后滴注上述液体，每分钟滴速30~40滴，隔7~10天滴注1次，连续3~7次为1疗程。
此法是一种新探索，由于大剂量生理盐水快速输入骶管后，在硬膜外腔迅速扩散，形成一定压力，可使粘连的神经根与硬膜外腔壁组织和突出的椎间盘组织钝性分离，悬浮于液体之中，亦可使受牵拉的神经纤维复位，大量液体还能稀释和带走病区的代谢产物，减轻局部炎症反应。
药物还抑制神经末稍的兴奋性，
改善局部血液循环，缓解症状。
3硬膜外阻滞及留置导管连续阻滞
硬脊膜是包绕在脊神经根外面的一层椎薄的纤维组织膜，此硬膜与椎管壁之间的腔隙就是硬膜外腔。
经硬膜外腔穿刺，注入一定浓度的药物，可以阻滞脊神经根的传导功能。
如果通过穿刺针将一塑料导管留置入硬膜外腔，以保持连续注药，使神经阻滞时间延长，这种方法就是硬膜外留置导管连续阻滞。
腰椎间盘突出症疼痛剧烈者可采用此法，由于本法操作要求严格，所以仅适于住院患者。
此外，使用本法治疗前，必须进行血常规、尿常规检查及必要的全身栓查，以排除有关疾病。
操作方法如下：
3.1定位：患者取侧卧位，患肢在下，这样有利于药液向病侧弥散。
双手抱膝，头和双膝尽量弯曲靠近胸腹部，背部后弓成弧形，以扩大腰椎棘间隙，暴露腰骶部。
根据病情选择相应穿刺点，一般选择腰椎棘突间隙作为本法的进针穿刺点。
3.2进针：皮肤常规消毒后，先用1%普鲁卡因2ml做局部皮丘及深层浸润麻醉。
然后用12号粗针头刺破局部皮肤和韧带，改换硬膜外穿刺针循此针眼刺入，在脊柱正中矢状线上沿棘突间隙进针，至穿破黄韧带后可有阻力突然消失的落空感时，停止进针，拔除针芯，回抽无脑脊液或血液流出，注空气无阻力感即表明已刺入硬膜外腔。
然后注入局麻药物，也可经穿刺针插入硬膜外导管，随时补充局麻药物。
拔除针时，必须一手固定导管，避免同时带出。
导管可在硬膜外管保留2~3cm，留置于穿刺伤口处的导管端要用棉球包绕胶布固定。
在皮肤与导管接触处可敷用抗生素软膏，导管部应置敷料，并严格无菌措施。
LDH患者可留置导管1~3周，根据病情随时注药。
3.3常用药物：0.5%利多卡因、地塞米松、维生素B12混合液10ml，每日2次注入。
3.4注意事项：硬膜外留置导管连续阻滞，由于技术要求比较高，应用时必须严各按规定操作。
留置导管期间，如发现刺破硬脊膜、导管误入血管、导管折断、硬膜外腔血肿等情况，应拔除导管并迅速进行相应补救措施处理。
一旦出现血压下降呼吸抑制等全脊麻征象时，
要及时给予抢球治疗。
本法同骶管硬膜外阻滞一样，临床上亦应谨慎施行。
4局部痛点（神经干）阻滞
LDH患者除有腰椎旁的压痛点外，沿同侧坐骨神经走行线路附近亦常常存在压痛点，如环跳、秩边、承扶、殷门、阳陵泉、委阳、委中、承山、悬钟等处，分别相当于臀部坐骨神经经干、臀上皮经神经、股后部坐骨神经干、腓部神经、胫神经等循行处。
所以可针对上述痛点，给予选择性交替性局部痛点阻滞治疗。
操作方法如下：
4.1定位：患者取健侧侧卧位，选择压痛点处，作为进针阻滞治疗部位，臀部坐骨神经干痛点的选择有三种方法：①Hartel标志：从坐骨结节外缘至髂后上棘间做一一连线，再经股骨大转子进尖做一水平线，此两线相交处。
②Labat标志：由股骨大转子至髂后上棘连一线，在些这连线中点再向内下方做一条3cm长的垂直线，垂线的终点即为进针点。
③在股骨大转子和坐骨结节间做一连线，此连线的中、内1/3交界处亦为坐骨神经干的另一进针阻滞点。
4.2进针：皮肤常规消毒后，持针垂直刺入皮内，至局部出现明显胀感或向四周放散感，然后回抽针柄，针管内无血液出现即可推注药液。
4.3常用药物：常选用0.5~1%普鲁卡因20~30ml或0.25%~0.5%利多卡因10~20ml，与醋酸强的松龙25~50mg混悬液或曲安奈德20~40mg，每穴注射（痛点注射）2~5ml。
5侧隐窝阻滞
侧隐窝位于侧椎管。
其前面为椎体后缘，后面为上关节突前面与椎板和椎弓根连结处，外面为椎弓根的内面。
内侧入口相当于上关节突前缘。
侧隐窝为椎体孔两侧向外陷入部分，向外下方形成脊神经根通道，与椎间孔相续。
侧隐窝是椎管最狭窄部分，为神经根的通道，其矢径越小，横径越大，表示侧隐窝越窄越深。
侧隐窝狭窄卡压神经根是腰腿痛的原因之一。
腰5椎间孔最易引起侧隐窝狭窄。
侧隐窝注射消炎镇痛液，可使药物集中在病变局部，更有效地发挥消炎止痛作用。
侧隐窝进路因所用穿刺针细，又不经过椎间孔，故
不会损伤神经根及其伴随血管。
操作方法如下：
5.1定位：病人取俯卧位，腹下垫枕，反复核实并定准突出间隙。
5.2进针：用７号8ｃｍ长针快速穿透皮肤，向外倾斜５°进针遇到骨质即为关节突测量其深度。
注射３ml1％利多卡因行局部浸润麻醉。
退针至皮下，垂直进针达原深度。
即可触及小关节内缘的黄韧带，有橡皮样韧感。
边加压边进针，一旦阻力消失并有落空感，说明针尖已进人侧隐窝。
测量其深度，回抽无血无脑脊液，快速注射药物。
推注完毕后拔出针头，针孔创可贴覆盖，然后俯卧休息６小时。
5.3常用药物：２％利多卡因5ｍｌ加地塞米松5mg，2ml胶原酶（1200u）溶液。
6椎间盘内阻滞
1956年Feffer首先用氢化考的松注入退化性椎间盘内，55例中症状消失者为67%，但疗效不够巩固。
操作难于硬膜外封闭，无菌操作要。