病因分类 部位分型
•基底节区出血（壳核/尾状核） •丘脑出血 •脑叶出血（额顶颞枕） •脑干出血（桥脑/中脑/延髓） •垂体出血 •小脑出血 •脑室出血 •原发性脑出血 HBP 脑淀粉样变性 不明原因 •继发性脑出血 动脉瘤 血管畸形 凝血功能障碍 溶栓后/梗死后出血 抗凝或抗血小板治疗后 肿瘤 烟雾病
预后评估和二级预防
5
ICH复发的预防
复发危险因素： 出血部位位于脑叶 高龄 口服抗凝药物者，载脂蛋 白Eε2 或ε4等位基因携带者 MRI的T2加权梯度回波显 示的多发微出血灶
所有 ICH 患者均应控制 血压（Ⅰ，A，更新）。 长期血压控制目标为 130/80 mmHg 是合理的（ IIa B ，新增）
2.2 血压管理
推荐意见
SBP为150-220 mmHg 者，在没有急性降压 禁忌证的情况下，快速降压至 140 mmHg 是安全的（I ，A ），并可改善患者的功能 预后（IIa，B ；更新） SBP>220 mmHg 的 ICH 患者，在持续性静 脉输注和密切监测血压的情况下，进行积 极降压治疗是合理的（IIb，C ；新增）
4.1 颅内压（ICP）监测
床旁置入脑实质内的 基于光纤技术的监测 设备
引流脑脊液以降低脑 积水患者ICP的侧脑 室内导管（VC）
ICP监测
风险
.Байду номын сангаас
风险
•感染
•出血
颅内压增高的处理
体位 镇静 止痛 脱水 手术
抬高床头30° 增加静脉回流 ，降低颅内压
躁动和谵妄者 ，或气管插管 患者 丙泊酚/力月 西，吗啡
脑内血肿的自然演变
早期血肿扩大
在发病后3 h内进行首次CT扫描的患者中，38％ 在CT复查时检测到血肿体积增大33％ 以上
在ICH后血肿体积增大的患者中，2／3的病例 这种血肿增大在1 h内最明显。 血肿体积估算：0.5*长轴*短轴cm*层数（ 不规则形状估算不准确）
脑内血肿再扩大
防治血肿再扩大是避免病情恶化的关键
首选甘露醇/高 张盐水； 可用速尿/白蛋 白/甘油果糖； 用量疗程个体 化
严重脑积水 （脑室扩大） 药物治疗无效
脑室引流术 血肿清除术 去骨瓣减压
4.1 颅内压的监测
推荐意见
对脑积水患者进行脑室引流是合理的，尤 其是伴意识水平下降的患者（Ⅱa ，B ；更 新）
1
2
GCS 评分低于 8、小脑幕疝、严重脑室内出 血/脑积水者应 ICP 监测并给予相应处理， 保持脑灌注压在 50-70 mmHg （Ⅱb ， C ）
2015自发性颅内出血 管理指南解读
美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南
中山三院
中山三院
2016.12.27
可怕的脑出血
发病率12-15/10万人 ，占脑卒中的10-30% 发病凶险，病情变化快
致死致残率高
社会经济负担重 家庭影响大
脑出血(ICH )处理指南
1999
1999AHA/ASA 美国ICH指南
中度意识障碍
重度意识障碍 （昏迷） 深昏迷
脑出血的诊断依据
急性起病 局灶性神经功能缺损症状
脑出血
诊断
常伴头痛/呕吐，血压升高及 不同程度的意识障碍 CT/MRI提示出血灶 排除非血管性脑部病因
脑出血诊断流程
是否脑 卒中？
是否脑 出血？
脑出血诊断 四部曲
严重程度
分型与分类
脑出血分型与分类
分型与分类
1
2
3
降压治疗期间应严密监测观察血压变化， 每隔5-15min进行一次血压监测（ I ，C ）
目
录
1
急诊诊断与评估
2
ICH的内科治疗
3
院内管理和继发性脑损伤的预防
4
1 5
手术及外科治疗
预后评估和二级预防
住院病人管理
1
2
3
4
监护和护理
血糖管理
体温管理
抽搐和抗癫痫 药物的应用
监护和护理
神经系统 评估（神志 瞳孔）
手术清除血肿需 要切开血肿浅层 的脑组织，从而 造成新的出血。
4.2 ICH的外科治疗
ICH 患者是否手术及手术时机
中青年ICH患者 手术指征 脑疝风险较高
血肿较大
不适宜保守治疗者
4.2 ICH的外科治疗
推荐意见
1
小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压或脑室梗阻 致脑积水者应尽快手术清除血肿（Ⅰ， B ）； 不推荐以脑室引流作为初始治疗（Ⅲ， C ）
氧饱和 度监测
监 护
心电图监测
袖带血压 有创动脉 监测 血压监测
血糖管理
最近的很多研 究表明严密控 制血糖可能造 成全身或脑组 织低血糖事件 增加，并可能 增加死亡风险
入院时高血糖 均提示更高的 死亡率和更差 的临床预后
研究表明通过应 用胰岛素严密控 制术后患者血糖 （80-110mg/dl ）可改善临床预 后
1.急诊诊断与评估
1.3 神经影像学检查



通过CT或MRI进行快速神经影像学检查鉴别诊断ICH与缺 血型卒中。(Ⅰ，A) 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患 者（Ⅱb ，B ）； 如果临床表现和影像学检查可疑，增强CTA+V、增强 MRA+V、对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤） 具有一定价值（Ⅱa ，B ）。
2007
2007 AHA/ASA 美国ICH指南
2010
2010AHA/ASA 美国ICH指南
2014
new
2014中国脑出 血诊治指南
2015
2015AHA/ASA 美国ICH指南
新指南概述 制定目的：为ICH的诊断和治疗提供最新的推 荐意见 制定方法：文献检索

文献检索（2009年至2013年8月） 远程会议讨论指南内容及推荐意见 6位专家及卒中委员会委员审阅
血小板数量 异常
血小板质量异常
2.1.1 口服抗凝药相关性脑出血
维生素K
5-10mg iv 2h起效，24h最大效果
最快的速度纠正INR
新鲜冰冻血 浆（FFP）
解冻，配血，过敏，感染 HIV风险，需大剂量，24小 时内难使INR降至1.4以下
凝血酶原 复合物（ PCCs）
数分钟是INR恢复正常 无需配血，不影响血容量（ 20-40ml），但与FFP相比临 床转归无显著差异
抽搐和抗癫痫药物应用
不建议预防性 应用抗癫痫药 物（Ⅲ B）。
抽搐的患者应 该应用抗癫痫 药物（Ⅰ A）
精神状态改变且 EEG捕捉到癫痫 样放电的患者可 应用抗癫痫药物 （Ⅰ ，C）
4. 院内管理
推荐意见
ICH 患者的初始监测和管理应该在重症监护 病房或卒中单元进行，并配备具有神经重症 专业知识的医护人员（Ⅰ， B ；更新）。
5
3
目
录
1
急诊诊断与评估
2
ICH的内科治疗
3
院内管理和继发性脑损伤的预防
4
1 5
手术及外科治疗
预后评估和二级预防
4.1 颅内压（ICP）监测
血肿内及周 围ICP可能 增高
ICH患者ICP梯度
距血肿较远 的部位ICP 可能正常
脑室内出 血导致脑 积水
ICP增高
原因 原因
血肿及血肿 周围水肿的 占位效应
其他推荐
1. 服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体 化考虑采用 FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或rFVIIa。 （IIb，C ；新增）； 2. 使用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼精蛋白（IIb，C ；新增）； 3. 对于症状性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考虑全身性 给予抗凝药物或 IVC（下腔静脉）滤器放置（IIa，C ）。
OACs相关 的ICH
重组凝血因 子VIIa
数分钟是INR恢复正常 但不能补充维k依耐性凝血 因子，故不推荐常规应用
2.1.2 预防深静脉血栓形成
间断气压动力治疗联合弹力袜应用
加压弹力袜
气压动力治疗时加用抗凝药物 皮下注射小剂量肝素
？
无症状性 深静脉血栓形成
？
出血风险
2.1 止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成
结论：脑出血需要早期积极救治 为脑出血患者的目标导向治疗提供一个框架
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录
1
急诊诊断与评估
2
ICH的内科治疗
3
院内管理和继发性脑损伤的预防
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手术及外科治疗
预后评估和二级预防
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1
急诊诊断与评估
2
ICH的内科治疗
3
院内管理和继发性脑损伤的预防
4
1 5
手术及外科治疗
预后评估和二级预防
1.急诊诊断与评估
2.2 血压管理
ICH患者血压升高原因：
应激 疼痛 ICP升高 发病前血压升高
高收缩压与早期血肿增大/神经功能缺损恶化/死 亡相关 早期强化降压治疗是安全可行的，存活的患者功能 恢复略微更好，有减少死亡和重度残疾的趋势 强化降压：1小时内 SBP低于140mmHg
维持24小时以上
N Engl J Med. 2013, 20;368(25):2355-2365. (INTERACTII 研究)
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1
急诊诊断与评估
2
ICH的内科治疗
3
院内管理和继发性脑损伤的预防
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手术及外科治疗
预后评估和二级预防
2.1 止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成
凝血功能障碍的常见原因：
1 2 3 4 5 口服抗凝药物（OACs）