（三）病历质控的现状
目前 过分强调 （1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据 造成后果 （1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式
• 病历质量有不同的认识： • 病人眼中的病历质量 • 医生眼中的病历质量 • 医保眼中的病历质量 • 律师眼中的病历质量 • 质量管理者眼中的病历质量
（4）制定实施方案
• A、检查标准化：病历表格形式统一规范， 减少系统误差，培训检查人员，使检查标 准统一，检查结果量化，具有可比性； • B、检查制度化：考核方式方法形成规范的 制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反 馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段 总结和计划等； • C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工 作质量的指标。
病 历 首 页 填 写 情 况
病 历 书 写 质 量
医 疗 制 度 落 实 情 况
医 疗 指 标 完 成 情 况
建立相关档案 院办公室
医务科 考核结果公示提出整改意见 反馈科室 提出整改建议
落实奖惩措施
（五）明确评价奖惩措施
1 病历分级标准 2 病历奖惩标准 3 病历评比结果公示
朝阳医院2011年 月病历质量考评情况汇总(非手术科室)
（六）病历质控机构职能的转变
1 2
从职能管理向职能服务转变 从单纯质控向综合质控转变
（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误 • • • • A、及时性：未按规定时限完成 B、病历资料不完整 C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 D、知情同意书缺失或不规范
（2）病案质控组织进行原因分析
• • • • • A、缺乏认识 B、病历书写能力不够 C、犯错误成本低 D、科室重视不够 E、质控措施不到位
（3）解决问题的质控关键点
• A、重点监控重点科室、重点人群和重点环 节，如手术科室、急诊科，医疗服务的链 接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗 等。 • B、加大培训力度，针对不同科室、不同人 群制度不同的培训计划，改进培训方式， 建立病历书写人员、科室的相关档案。 • C、完善院科两级病历质控管理体系 • D、改变奖惩机制
（四）建立合理的质控流程
• 合理的质控流程要做到科学、合理、合法、 公平的原则。
医务科、病历质控办公室
制定实施病历质控标准实施方案 制定当月检查计划
运行病历
出院病历
病 历 书 写 质 量
病 历 完 成 及 时 性
医 疗 制 度 落 实 情 况
室 进 行 评 比 汇 总
病 历 质 量 管 理 办 公
死亡病历有死亡讨论记录,死因记录明确 ,有抢救过程
辅助 检查 及 检验
5
检查合理及时 ,申请单填写 准确齐全,结 果在病程中有 记录。
住院48小时后无血/尿常规化验结果
缺对诊断治疗起决定作用的检查报告
缺输血前相关检查结果
缺在医嘱中有记录的某项检查报告单 检查申请单填写不规范 报告单、检验单粘贴不规范
病理诊断未填写或书写错误
药物过敏未填写或填写错误 除单列项目外的某项未填写或填写有缺陷
项目 出院 记录
分值
基 本要 求
缺 陷 内 容
扣分标准
内容完整真实 未在出院24小时内完成出院记录书写 ,出院情况及 出院记录所诉内容和病历不一致 用药具体详细。 自动出院病历无出院当天病程记录
5
无出院后注意事项,出院治疗的具体用药 ,病情转归,随诊等内容
• 由单一型向多元化转变 1 保证医疗质量
--保证核心制度的落实 --保障医疗流程顺畅 --体现医患双方权益
2 保证医疗行为可追溯性
--医疗、教学、科研、预防
3 提供医疗评价数据
--质量评价、服务评价
（五）病历质控理念的转变
（1）终末质控向环节质控转变 （2）事后控制向预先控制转变 （3）单一病历评价向类别/组病例评价转变 （4）由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已 成舟，为时已晚”
病历质控方法与流程管理
朝阳医院医务科
一 病历质控工作的重要性
• 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成 部分，也是核心部分。病历是病人接受医 疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真 实性、及时性和客观性。病历质量监控是 在政策、法律、法规和相关规章制度的框 架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。
项目 住 院 处
分 值
基 本 要 求 打印位置准 确,内容属 实
缺 陷 内 容 打印位置不准或字迹不清 内容不真实或矛盾 有空项 入院/出院诊断错误或未填写
扣分 标准
3
病 历 首 页
无相关医师签字
手术信息未填写或填写错误(术后) 临 床 科 室 7 准确填写首 页各项,不 能有空项 出院情况未填写,有空项/漏项 血型书写错误或未填写
• • • • • • • •
1 .一般项目填写不准确、不完善 2出院诊断不规范或漏诊断 3 现病史描述不详细、欠准确 4 “既往史”、“家族史”的询问、记录不详细 5 医生记录与护士记录不一致 6 记录缺项或重点不突出，缺少实质性内容 7 病历书写不及时或出现前后不一致 对病情变化，尤其 是抢救、会诊记录、死亡讨论未能在规定时间内完成。 8 诊疗计划缺乏针对性 9 不重视病人的知情同意权
（5）落实方案，加强监控
• A、征求意见和建议，现场进行调查分析； • B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、 科室自我纠正； • C、实施和持续改进。
二 病历质控的流程管理
（一）、建立科学合理的组织机构 （二）、明确各级质控组织的职能 （三）、明确病历质控内容及标准
（四）、建立合理的质控流程
（五ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、明确评价奖惩措施 （六）、建立及时的反馈途径
（一）
病历的意义
反映患者病情及诊治情况 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 是医疗质量的文字表达 新一轮医院评价的要求
（二）
病历的作用
是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
• 医务科对所有运行病历与出院病历进行随 机抽查，在抽查的同时，也要对病案室病 历质量管理办公室的考核结果进行评价。 医务处将各科室存在的缺陷进行反馈，同 时提出整改建议。
（三）明确病历质控内容及标准
• 按照选定项目、分配分值、量化内容、确 立标准、制定方法的原则进行。
明确检查标准的法律依据
1、《病历书写基本规范》 2、《广东省住院病历书写质量评估标准》 3、《医疗机构病历管理规定》 4、《中华人民共和国执业医师法》 5、《医疗机构管理条例》 6、《医疗事故处理条例》
• • • •
面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、规范 患方强烈的维权意识和社会舆论的影响 片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病 历质量的下滑影响医疗质量。
• 病案质控工作要有新的认识高度： • 高质量的病历来源于高标准、严要求 • 书写完整而规范的病历，是培养临床医师 临床思维能力的基本方法，是提高临床医 师业务水平的重要途径。 • 医院管理层要把病历书写质量的优劣作为 考核临床医师实际工作能力的客观检验标 准之一。
（一）建立科学合理的组织机构
• 机构组织 建立四级病历质量管理体系。 • 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历 质量全 面管理。 • 第二级：各科室成立病历质量管理组，科 主任任组长并任命成员。 • 第三级：医务科负责对病历质量管理各环 节的监督执行及公示奖惩。 • 第四级:主管院长不定时检查。
（二）明确各级质控组织的职能
• 科室各质量管理小组对本小组所有病历进 行考核。 • 科室病历质量管理组指定高年资医师为质 检医师，负责所有出科病历的质量审查签 字。
• 病案室病历质量管理办公室对各科5%的运 行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及 出院病历的20%进行系统、完整的考核，对 所有出院病历的外在质量进行全面考核， 将考核结果填入住院病历考核项目确认表， 并对住院部及科室考核结果做出汇总。
门诊病历
• （1）门诊诊断的依据不充分，体检、病 史的询问及病情记录较简单，缺乏必要的 辅助检查。（2）治疗药物只写名称而没有 服用剂量、服用时间及用法。（3）对病情 复杂、门诊三次不能确诊者没有请会诊并 详细记录。（4）没有必要的建议，如:建 议数天后来院复查，病情有变化立即来院 复诊等。
住院病历
• • • • • •
目前病历质控工作中存在的问题： 评价标准不统一，格式不规范， 医院、科室领导重视不够 病历质控人员不足、素质不一，水平不齐 对病历书写规范理解有偏差 培训教育方法单一，医务人员对病历书写 要求掌握不够 • 病历监控流程不规范，配套政策不落实， 造成检查效果不理想
（四）病历质控的目标的转变
谢 谢
把握检查的重点和难点
1 检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查 房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制 度 2 医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况 3 各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文 字记录
立足工作实际、突出医院特色
• 确定标准时，要充分理解相关文件的精神， 结合本医院的实际情况确定标准。
知情 同意 书 5
及时正确填写 ,履行告知义 务,保证患者 或家属自愿签 字支持。
缺病危、病重、手术、麻醉、输血、各 种穿刺、有创检查、操作及重大治疗知 情同意书 使用自费药品、材料、检查、治疗等自 费项目时缺有患者或家属签字的同意书 使用200元以上的 贵重检查、药品、耗 材等缺有患者或家属签字的同意书
名 次 1 科 室 病 历 份 数 甲 级 病 历 份数 甲级病 历率 份 数 乙 级 病 历 扣分 总数 扣金 额数 份 数 丙 级 病 历 扣分 总数 扣金 额数 合计 金额 平均分