是由于身体局部组 织长期受压，血液 循环障碍，局部组 织持续缺血、缺氧， 营养缺乏，致使皮 肤失去正常功能而 引起的组织破损和 坏死，也称压力性 溃疡。 摘自：基础护理学. 第四版.北京:人民 卫生 出版社,2006
新定义分析:
明确了压疮发生的主要原因为压力.剪切力
或摩擦力的单独或联合作用。 明确了压疮的好发部位，即骨突处的皮肤和 皮下组织。 明确了损伤的性质为局限性损伤。 指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说 明压疮是一个多因素综合作用的结果。
Braden评分表

包含6个危险因素 1. 知觉感受 : 对压力相关的不适做有意义反应的 能力. 2.潮湿:皮肤暴露在潮湿环境中的程度. 3.活动:身体活动的程度、范围. 4.移动：改变或控制体位的能力. 5.营养：进食型态. 6.摩擦力和剪切力 总分为6-23分，得分越低危险性越高，推荐诊断 界值为18分，15-18分为轻度危险，13-14分中度 危险，10-12分为高度危险，9分以下为极度危险。
量的 描述
无渗 出 少量 渗出 中等 量渗 出 大量 渗出
说
明
24小时内更换的纱布不潮湿 24h渗出量 少于5ml，每天更 换纱布不超过1块（纱布大小 10cm*10cm）
24h渗出量 少于5-10ml，每天 至少更换1块纱布，但不超过3 块 24h渗出量 超过10ml，每天至 少更换3块纱布或更多的纱布




对于不规则伤口，应根据伤口的特殊情况分别测的不同的长、宽 径，或根据伤口的特点测一条长径、几条宽径或者测出一条宽径 、几条长径，分别记录。 伤口深度的测量：以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深 度为伤口的深度。 例子： 位置：左坐骨大粗隆 大小：5cm*4cm*1cm 潜行：9点至10点钟间，长度2cm 伤口内部： a.底部中央：25%黄腐肉 0.3cm*0.3cm b.底部周围：四周约0.5cm环绕有黄腐肉 c.引流渗液：中量极浅黄粉红，伤口内填充敷料被浸湿50% ，外侧覆盖敷料全干。
评分 项目
1分
有问题
须中度到极 大的协助, 才能移动身 体,且无法 将身体完全 抬起, 在床 单上不滑动. 卧床或坐轮 椅上, 时常 会向下滑动, 须极大协助, 痉挛或躁动 不安,使个 案皮表几乎 持续受到摩 擦
2分
潜在的问题
不能有效移动, 或只需些许协 助,在移动过程 中,皮肤可能在 床单、椅子、 约束带等设备 上出现一些的 滑动。大多数 时候，能在床 或椅子上维持 相当好的姿势， 但偶尔会滑下 来。
2分
经常潮湿 皮肤时常是 潮湿的，每班 至少更换床单 一次
3分
偶尔潮湿 大约每天须更换 床单两次
4分
很少潮湿 皮肤通常是 干燥的，依 常规更换床 单即可
2.潮湿 皮肤暴露 在潮湿环 境中的程 度
评分 项目
1分
限制卧床 活动范围限 制在床上
2分
可以坐椅子 无行走能力或 行走能力严重 受损，无法承 受自已的体重， 或须协助才能 坐进椅子或轮 椅
压疮知识讲解
晋城市人民医院特需科科 ——陈亚雯
压疮新定义

压疮原定义


由于压力、剪切力 和或摩擦力而导致 皮肤、皮下组织和 肌肉及骨骼的局限 性损伤，常发生在 骨突处。有很多因 素与压疮的发生和 发展有关，但所起 的作用还有待进一 步验证。 NPUAP美国国家压 疮专家咨询组2007 年更新定义
3分
无明显的问题
能凭自己的能力在 床上或椅子上移动。 在移动时，可将自 己完全抬起，总是 能在床上或椅子上 维持良好的姿势。
4分
6.摩擦力 和剪切力
压疮预报及上报流程
压疮伤口的评估




压疮是一种慢性伤口（愈合周 期大于8周）。 伤口的测量：无论伤口在身体 的任何部位，伤口的长度总是 与身体的长轴平行，宽度与长 轴垂直。 伤口的描述（1）描述伤口床的 颜色：常用所占的百分比表示 ，用25%、50%、75%、100% 来描述红、黄、黑各占的比例 ，还可添加大于或小于，比如 小于25%黄色组织，大于75% 红色组织。 （2）伤口渗出液的量：
2分
可能不足够
3分
足够
4分
非常好
5.营养 通常的 进食型 态
少吃完送来的 一般能吃完每餐 每顿正餐都吃 正餐，一般来 的1/2以上，每 掉大半，从不 说只能吃完送 日吃四餐含肉或 拒绝用餐，在 来的1/2,偶尔 奶制品的食物， 两餐间，偶尔 食用液体营养 偶尔拒绝吃一餐， 还吃点心，不 补充品,每天 或管饲或肠外营 需要营养补充 吃三份蛋白 养 品。通常食用 质(肉或豆、 四份或四份以 奶制品），所 上的蛋白质 摄取的液态食 （肉或豆、奶 制品） 物或管灌未达 到理想需要量， 如每日灌进量 少于1500kcal
压疮分期
1. 可疑深部组织损伤 期：
由 于 压力 和 / 或 剪 切 力造成皮下软组织损伤， 局部皮肤完整，单褪色的 皮肤已经出现颜色改变。 （皮肤完整、局部黑紫、 或有水疱、伴有硬结、疼 痛）
2. Ⅰ期压疮:
皮肤完整 , 出 现压之不褪色部分 真 皮 损 伤 , 表现为完整的或开 放/破溃的血清性水疱, 也可以表现为一个浅表 开放的粉红色创面 , 周 围无坏死的溃疡 , 有时 甚至较干燥。
4.Ⅲ期压疮: 全皮肤组织受损, 可见皮下脂肪 , 但骨 骼、肌腱或肌肉尚未 暴露或不可探及，伤 口床可能存在坏死组 织或腐肉、潜行、或 窦道。
5. Ⅳ期压疮： 全皮肤组织受 损 , 伴骨骼、肌腱 或肌肉外露，可以 显露或探及外露的 骨骼和肌腱，伤口 床可能会部分覆盖 腐肉或焦痂，常伴 有潜行或窦道。
3分
偶尔行走 每个班的大多 数时间是在床 上或椅上，但 在白天偶然可 在协助下，或 不需要协助自 行走动
4分
经常行走 每天至少走 出病室两次， 醒着时至少 每2小时会在 病房内走动
3.活动 身体活动 的程度
评分 项目
1分
完全无法移动 无法凭自己的能 力,对身体或肢体 位置做调整,即使 是轻微的调整
评分 项目
1分
完全受限 当接受到疼痛 刺激时,患者无 法做出呻吟、 退缩或抓握的 反应（也可能 是由于使用镇 静药物或意识 改变），绝大 部分体表无法 感知到疼痛刺 激
2分
非常受限 当接受到疼痛 刺激时,只能以 呻吟或躁动不 安表示,全身有 1/2以上的体表 无法知觉到不 适或疼痛刺激
3分
轻微受限
2分
非常受限 偶尔能轻微 的调整身体 或肢体位置, 无法凭自己 的能力做经 常或大幅度 调整
3分
轻微受限 时常能凭自己的 能力小幅度的自 由调整身体或肢 体位置
4分
未受限 能凭自己的能 力时常改变体 位及做大幅度 的体位调整
4.移动 改变或 控制体 位的能 力
评分 项目
1分
非常差
从未吃完送来 的正餐,很少吃 超过送来的1/3, 水分摄取差,未 食用液体营养 补充品,如 太空 饮食,每天吃两 份或两份以下 蛋白质(肉、蛋、 奶制品等）， 无论个案是否 接受静脉营养 补充，持续以 下任意情况5d 以上；禁食或 进食清流质饮 食
4分
未受损害
1.感觉 对压力相 关的不适 做有意义 反应的能 力
对言语指令有反 对言语指令 应，但总是无法 有反应，对 在感受到不适时， 不适与疼痛 表达其不适或须 的知觉能力 由他人协助翻身 正常 一至两个肢体无 法知觉到不适或 疼痛刺激
评分 项目
1分
持续潮湿 皮肤几乎一直 处于潮湿状态， 每次移动患者 时，患者的皮 肤都是潮湿的
6.不可分期： 缺损涉及到组织 全层，单溃疡完 全被创面的腐肉 和 / 或焦瘕所覆盖， 无法确定其实际 缺损程度。
压疮危险因素评估-评估工具


理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、 评分简便等特征。 灵敏度：评估有压疮危险患者占实际压疮患者百分比。 特异度：评估无压疮危险患者占未发生压疮患者百分 比。 选取评估工具结合病种、病程演变、病情危重程度、 住院时间等特点。