使用单位委托（申请）人（签字）：
使用单位安全阀管理部门盖章
年月日
外观检查及有关事项记载：
委托（申请）单签收人（签字）：年月日
安全阀校验委托（申请）单
编号：
*使用单位
地址
*联系人
*电话
*设备名称
设备注册代码
或使用证号
*安全阀
安装部位
安全阀型号
安全阀
出厂编号
*工作介质
工作温度
*设备设计压力（额定蒸汽压力）MPa
*实际工作
压力、以上打“*”号的项目为必填项，缺项则不予以签收校验。
2、以上内容由申请人（或使用单位主管安全阀人员）填写，申请人确认后签字盖章并对内容的真实性、准确性负责。