预防心脑血管疾病，长期坚持他汀治疗
2016稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识1
若无禁忌症，无论入院时患者总胆固醇和LDL-C是否升高，都应启动并 长期使用他汀类药物
2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南2
长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的
2007 WHO心血管疾病防治指南3
他汀治疗要长期坚持，可能持续终生
• ACS、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病 • 缺血性卒中/TIA • PAD等
高危人群
• 糖尿病，1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L（或） 3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L，且≥40岁
• LDL-C≥4.9mmol/L 或TC≥7.2mmol/L • 高血压合并3个危险因素*，且1.8≤LDL-C＜4.9mmol/L • 高血压合并2个危险因素*，且2.6≤LDL-C＜4.9mmol/L • 具有任意2 项及以上危险因素#者
患病率 高
死亡率 高
医疗费 高
复发率 高
居民首位死因，死亡占比：
• 城市：42.61% • 农村：45.01%
中国心血管亡风险
冠心病具有慢性迁延和高复发的特点，急性期通过血运重建和药物治疗，死亡率得到 有效控制，但出院后仍然面临极高的复发和死亡风险
稳定期6个月内 死亡、卒中和再住院率高达25%
卒中患者： 诊断明确，治疗方案确定，病情稳定，不伴有需要继续治疗的并发症 或合并症，需要进行长期二级预防管理。
/yzygj/s3594q/201702/11ce6a0d283e4aed81b204975adecc61.shtml
目录
降低心脑血管疾病复发和死亡风险，做好二级预防 1
回顾性队列研究： 他汀治疗依从性越好，心脑血管事件风险越低
入选美国2003-2004年初始处方阿托伐他汀的94287例患者，其中79010例为一级 预防，15277例为二级预防。应用COX回归模型分析用药依从性和心脑血管事件风 险之间的关系
用药依从性与心脑血管事件风险之间的相关性
依从（vs. 未依从）
冠心病康复与二级预防中国专家共识1
国内外冠心病指南一致强调，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用 有循证证据的二级预防药物。
中国缺血性卒中和TIA二级预防指南20142
有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。
TIA：短暂性脑缺血发作
1. 中华心血管病杂志. 2013, 41(4):267-275. 2. 中华神经科杂志. 2015, 48(4):258-273.
CTT荟萃分析： 他汀显著降低心血管事件和死亡风险
CTT荟萃分析：入选27项RCT研究，其中22项研究对比他汀与安慰剂 （n=134537），5项研究对比他汀强化治疗与常规治疗（n=39612）
他汀每使LDL-C降低1mmol/L
主要血管事件*
风险降低
21%
95%CI 0.77-0.81
主要冠脉事件**
目录
降低心脑血管疾病复发和死亡风险，做好二级预防 1
规范心脑血管疾病血脂管理，坚持长期使用他汀 2
规范心脑血管疾病血压管理，从管理清晨血压开始 3
我国心脑血管疾病之“四高”
脑卒中：1300万 冠心病：1100万 今后十年，仍将快速增长
2015年住院费用： • 急性心梗：153.40亿元 • 颅内出血：231.99亿元 • 脑梗死：524.26亿元
国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD 发病中起着核心 作用，提倡以降低血清LDL-C水平来防控ASCVD危险
推荐LDL-C为降脂治疗首要靶标
中国循环杂志.2016;31(10):937-953.
依据ASCVD风险将患者进行分层， 并制定LDL-C目标值
危险分层
疾病类型
极高危人群
一级预防
HR
95%CI
0.82
0.74-0.91
二级预防
HR
95%CI
0.74
0.66-0.82
依从：初始处方阿托伐他汀后一年中有60%或以上的服药天数且在第10-12个月期间完全服药。 心脑血管事件：入院诊断为心脏病发作、心绞痛、卒中、黑朦、TIA、外周或中枢神经系统血管疾病、主动 脉瘤、充血性心力衰竭、心脏血运重建、经皮冠状动脉介入治疗
一级预防（n=46332）
治疗时间更长，获益更多
未坚持治疗
二级预防（n=12762）
治疗时间更长，获益更多
未坚持治疗
治疗18个月
治疗18个月
治疗2年
治疗2年
0.5 有利于长期治疗
1.0
1.5
比值比 有利于短期治疗 （95%CI）
0.5 有利于长期治疗
1.0
1.5
比值比 有利于短期治疗
（95%CI）
European Heart Journal (2007) 28, 154–159.
他汀抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA 还原酶，减少胆固醇 合成，并加速血清LDL 分解代谢1
他汀的问世在人类ASCVD 防治史上具有里程碑式的意义1
他汀是国内外指南一致推荐的ASCVD一级和二级预防首选调脂药物1-4
1. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2016, 8(6):19-108.
2. 中国循环杂志.2016;31(10):937-953. 3. Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-88. 4. Catapano AL, et al. Atherosclerosis. 2016 Oct;253:281-344.
我国心脑血管疾病的社区管理
李沧区中心医院 张砚华
控制糖尿病患者三高对CVD发病入院率的影响 单一因子分析: 血脂 > 血压 > 血糖
首次因CVD事件入院每1000人年发生率(%)
20 18.2
18 16 14 12 10
8 6 4 2 0
未控制 危险因素
16.9
仅控制 HbA1C
11.1
仅控制 SBP
＜2.6mmol/L (100mg/dl)
＜3.4mmol/L (130mg/dl) ＜3.4mmol/L (130mg/dl)
*危险因素包括：吸烟、低HDL-C 及男性≥ 45 岁或女性≥ 55 岁 #危险因素包括：收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg、BMI≥28kg/m2、非-HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）、吸烟、HDL-C＜ 1.0mmol/L（40mg/dl）
• 平滑肌细胞迁移，合成纤维 组织
• 血管壁炎症，脂质核心形成
• 炎症加重，脂质核心增大 • 平滑肌细胞和纤维组织减少 • 不稳定斑块形成，发生破裂 • 斑块破裂导致斑块内物质溢
出和急性血栓形成
泡沫细胞 内脂皮质功条能紊纹乱 中期内损膜增伤厚 粥样粥硬样瘤化形成 纤维不稳斑定块斑块 复合破病裂变后斑/破块裂
卒中累积复发率 OR
35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
17.7% 1年
1. 脑卒中防治报告2016 2. Stroke. 2002 Apr;33(4):1034-40.
＞30% 5年
10
9.4
8
6
95%CI：3.0-30
4
2
0
卒中复发者5年死亡或残疾风险
二级预防 是减少心脑血管疾病复发和死亡的重要手段
1. 中华心血管病杂志 2016.44(1) :7-11. 2. 中华神经科杂志. 2015;48(4):258-273. 3. 2007 WHO 心血管疾病防治指南.
真实世界研究： 他汀治疗时间越长，获益越多
旨在调查真实世界他汀的疗效，共纳入59094例于1991年1月至2004年12月期间开 始使用他汀治疗的患者，研究主要终点：因急性心梗住院、死亡或终止研究
糖尿病患者LDL-C达标小目标
糖尿病患者宜选择切实可行的LDL-C目标 首先达到LDL-C<2.6mmol/L的小目标 如果存在ASCVD病史LDL-C进一步降低至<1.8mmol/L
他汀降低LDL-C，干预动脉粥样硬化进程， 从而降低心脑血管事件风险
LDL-C升高
动脉粥样硬化
心脑血管事件
他汀2
危险等级
定义
LDL-C目标值
极高危 高危
有明确ASCVD病史 无ASCVD病史的糖尿病患者
＜1.8mmol/L（70mg/dl） ＜2.6mmol/L（100mg/dl）
中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2018,10(1):4-67. 中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014.6(7):447-498.
1. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; 2. Rader DJ. et al., Nature 2008;451(7181):904-913
降低LDL-C 是降低心脑血管疾病风险的重要措施
2016 中国成人血脂异常防治指南
血脂异常尤其是LDL-C 升高是导致ASCVD 发生、发展的关键因素。 只要能使血清LDL-C 水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化 病变， 并能显著减少ASCVD 的发生率、致残率和死亡率。
9.6
10.3
10.9
7.2 6.1
仅控制 LDL-C
控制
控制
控制
HbA1C/SBP HbA1C/LDL-C SBP/LDL-C
三个 均控制
• 一项观察性队列研究，共纳入26,636例2型糖尿病患者，评估危险因素控制与CVD发病入院的关系。
Nichols GA,et al. J Gen Intern Med. 2013 May;28(5):691-7.