骨痹(膝关节骨性关节炎) 中医诊疗方案2018年版骨痹（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案骨痹属于五体痹之一。

凡由六淫之邪侵扰人体筋骨关节,闭阻经脉气血,出现肢体沉重、关节剧痛,甚至发生肢体拘挛屈曲,或强直畸形者谓之骨痹。

膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。

其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。

一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)及《临床诊疗指南—骨科学分册》(ISBN:9787117102599)①初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛,屈伸、俯仰、转侧不利,轻微活动稍缓解,气候变化加重,反复缠绵不愈。

②起病隐袭,发病缓慢,多见于中老年。

③局部关节可轻度肿胀,活动时关节常有喀刺声或摩擦声。

严重者可见肌肉萎缩。

关节畸形,腰弯背驼。

④X线摄片检查:示骨质疏松,关节面不规则,关节间隙狭窄,软骨下骨质硬化,以及边缘唇样改变,骨赘形成。

(5)查血沉、抗“O”、粘蛋白、类风湿因子等与风湿痹、尫痹相鉴别。

2、西医诊断参照1995年美国风湿病学会骨关节病分类标准及2005年中华医学会风湿病学分会骨关节病诊断及治疗指南。

①该病患者血尿常规检查和血沉、粘蛋白、类风湿因子等均在正常范围。

滑膜液检查色泽、透明度及粘蛋白凝块试验正常,白细胞计数为(0.2-2.0)×109/L,镜检无细菌或结晶,但可见到软骨碎片和纤维,从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。

②X线平片:一般有典型表现,主要为关节间隙狭窄,软骨下骨质硬化,边缘唇样变及骨赘形成,关节周围骨内囊状改变等。

在脊柱除上述改变外,如髓核突出至上下椎体内形成软骨下结节,即所谓许莫氏结节,有时须与脊椎占位性病变鉴别。

③CT和MRI检查:能清晰显关节病变,椎间盘突出,MRI还可发现软骨破坏、韧带病变、滑囊炎、滑膜病变等,大大提高了骨关节病的早期诊断率。

分期标准Kellgren和Lawrence放射学诊断标准,根据骨赘形成及关节间隙改变情形,将骨性关节炎分为5级:0级:正常。

1级:关节间隙可疑变窄,可能有骨赘。

2级:有明显骨赘,关节间隙可疑变窄。

3级:中等量骨赘,关节间隙变窄较明确,有硬化性改变。

4级:大量骨赘,关节间隙明显变窄,有严重的硬化性病变及明显畸形(二)、证候诊断1、肾虚髓亏:关节隐隐作痛,腰膝酸软,腰腿不利,俯仰转侧不利。

伴有头晕,耳鸣,耳聋,目眩。

舌淡红、苔薄白,脉细。

2、阳虚寒凝:肢体关节疼痛,重著,屈伸不利,天气变化加重,昼轻夜重,遇寒痛增,得热稍减。

舌淡,苔白,脉沉细缓。

3、瘀血阻滞:关节刺痛,痛处固定,关节畸形,活动不利,或腰弯背驼,面色晦暗。

唇舌紫暗,脉沉或细涩。

4、痰湿淤阻:肢体关节沉重酸胀疼痛,甚者关节肿胀,重者不移,四肢活动不便。

舌质淡,苔白腻,脉缓濡。

(三)、鉴别诊断(1)中医鉴别诊断:本病可与痹证相鉴别,二者均有关节肿胀疼痛并运动受限。

痹病系外感风寒,风热或正虚血瘀发病,疼痛一般脊柱或骶髂关节,临床表现凉、麻、肿痛等;而骨痹可在全身任何关节发病,多由肾虚髓亏,骨脉失养发病,临床表现关节疼痛和活动受限。

(2)西医鉴别诊断:本病可于强直性脊柱炎相鉴别,二者共有局部肿胀,疼痛,活动受限。

后者疼痛多在脊柱与骶髂关节,晨起僵硬。

可有血沉,C反应蛋白等生化检查异常。

而本病生化检查一般无异常,X线检查多有关节周围退行性二、治疗方案（一）中医治疗1、针灸治疗以常用穴位为基础，以平衡针灸疗法为依托，结合艾灸特色疗法，创立温针灸治疗膝关节骨性关节炎。

①体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90度。

②取穴：局部取穴：阳陵泉，阴陵泉，足三里，犊鼻穴，膝眼等；远处取穴：昆仑，悬钟，三阴交，太溪等。

③针具：30号（针体直径：0.3mm），长2.5寸（针体长：65mm或40mm）不锈钢毫针。

④方法：进针前穴位皮肤安尔碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针30分钟，每15分钟行针一次，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟,10次为一疗程。

2、中药汤剂治疗（1）肾虚髓亏证:治法:补益肝肾,强筋健骨。

方药:独活寄生汤加减组成:独活、秦艽、桑寄生、防风、细辛、当归、茯苓、川芎、白芍、肉桂、杜仲、牛膝、人参、干地黄、甘草。

加减:兼潮热盗汗加知母、黄柏、龟板、龙骨;气阴两虚加生地、薏苡仁、黄芪;阳气虚,关节疼痛加附子、干姜、巴戟天。

（2）阳虚寒凝证:治法:温阳散寒,除湿活络。

方药:温阳汤组成:熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、姜炭、生甘草。

加减:兼肝肾亏虚者加牛膝、杜仲;脾虚湿盛者加苍术、白术;风盛者加羌活、独活。

（3）瘀血阻滞证:治法:活血祛瘀,通络止痛。

方药:化瘀通痹汤加减。

组成:当归、丹参、鸡血藤、制乳香、制没药、元胡、香附、透骨草。

加减:兼寒凝者加制附子、细辛;气血虚者加黄芪、白芍;痰浊者加半夏、白芥子。

（4）痰湿淤阻证治法:化痰除湿,祛风通络。

方药:薏苡仁汤加减。

组成:薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎、甘草。

加减:局部刺痛者加延胡索;下肢沉重者加牛膝:肿胀甚者,加萆薢,通草、3、中成药或静脉滴注中药注射剂（1）骨刺胶囊，功效:散风邪，祛寒湿，舒筋活血，通络止痛。

用法:口服,每次1.05,每日3次。

适用于兼有寒湿之证。

（2）藤黄健骨胶囊，功效:补肾,活血,止痛。

用法:口服,每次1.0g,每日2次。

适用于肝肾不足,瘀血阻络证。

（3）筋骨痛消丸，功效:活血行气，温经通络，消肿止痛。

用法:口服,一次1袋（6g）,一日2次。

适用于阳虚寒凝证。

（4）注射用血栓通/丹红注射液，功效:活血化瘀。

用法:每次450mg/40ml加入液体静脉点滴,每日一次。

适用于瘀血阻滞症。

（5）黄芪注射液，功效:益气扶正,每次20-40ml加入液体静脉点滴,每日一次。

适用于肾虚髓亏的患者。

4、中药外治：根据病情在膝部疼痛部位贴敷金药膏、汉磁隔物灸、远红外骨痛贴等膏药。

（二）中医特色疗法1、推拿按摩手法（1）循经点穴法：沿足太阳膀胱经点穴，以风市、伏兔、血海、犊鼻、阳陵泉、悬钟等穴为主，健患侧均点按，每穴10秒钟。

总计约5分钟。

（2）捋寻松解法：患者仰卧或俯卧或侧卧位均可，术者施以按、揉、弹拨、禅推、拿捏等手法，松解下肢肌肉（以股四头肌为主，以及腓肠肌、腘绳肌等）和膝关节及髌骨周围附着的肌腱、韧带；此过程尽量保证在松弛状态进行，强度和时间以患者无明显疼痛感为度，宜轻柔和缓。

该过程持续约10分钟。

（3）拔龙扭转法：以左膝为例，患者取仰卧位，助手立于患膝旁，持续牵伸膝关节，右肘挎住患者左大腿下端。

左手搭扶患膝前，右手握住左腕：术者双手握住患肢足踝部，使患者膝微屈，与助手对抗牵引约1分钟。

后在牵引下内收、外展和旋转膝关节。

重复3次。

幅度逐渐加大。

然后牵引下屈伸膝关节。

维持牵引状态下进行患膝屈伸被动活动，反复3次，每次屈伸活动时都让患者尽量放松，加大到最大幅度。

当屈曲至最大范围时，助手右前臂轻缓地移出胭窝。

此阶段约5分钟。

（4）收功手法：揉捏放松膝周软组织，并对患膝部施以推法、搓法收功。

该过程持续约5分钟。

2、耳穴治疗根据全息医学理论，在临床实践中总结出双耳“膝痛区”贴敷中药王不留行籽可有效改善颈部不适症状。

同时配合相应脏器及特点穴位反应点，可进一步缓解其它伴随症状。

方法：医用橡皮膏剪成6×6mm斜型方块，将经过炮制的中药王不留行籽2-3粒贴压固定于“膝痛区”耳穴处，拇食二指分别按压耳穴，直至耳廓酸胀、热痛、潮红，并活动膝部。

3、中药熏蒸利用中药在高温加热水蒸气通过皮肤离子渗透, 机体吸收发挥药效的原理。

熏蒸药中独活、秦艽、桑寄生为治肾虚髓亏型骨痹, 关节疼痛麻木外用要药; 乳香、没药、红花、牛膝、土鳖虫活血通络, 化瘀止痛; 川断、桑寄生、补骨脂、千年健、补肝肾, 强筋骨; 威灵仙、羌活、独活、宣木瓜、伸筋草具有祛风行气, 通络止痛; 桂枝、细辛温经散寒。

全方促进血液循环, 缓解疼痛, 有利于关节功能恢复。

禁忌症:皮肤过敏者忌用。

4、中频治疗仪采用硅导电橡胶电极治疗,操作简单安全。

可根据患者的病情选用不同的电流处方,将两个电极对置或者并置与治疗部位。

治疗电流的强度以患者耐受为度,一般0.1~0.3mA/c㎡,通电时电极下有震颤、抽动感或肌肉收缩,易于耐受。

一般每个处方治疗15~20分钟,每日一次,7~15为一疗程(每个疗程中间,停用1天)。

其主要治疗作用为:镇痛;促进局部组织血液循环和淋巴回流;引起骨骼肌收缩,可以锻炼肌肉,防止肌肉萎缩。

适应症:颈椎病,腰痛病,膝关节骨性关节炎等。

禁忌症:恶性肿瘤、急性炎症、出血倾向、局部金属异物、心脏部位、孕妇腰腹部、带有心脏起搏器者。

（三）西医治疗1、药物治疗（1）控制症状的药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）及其它止痛剂。

（2）改善病情药物及软骨保护剂：如盐酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。

（3）根据病情静脉滴注骨肽注射液营养关节软骨，调节骨代谢；静脉滴注血塞通改善局部循环，消肿止痛。

2、关节腔内药物注射(1)透明质酸钠关节腔注射：适用于中度骨关节慢性期的治疗。

帮助恢复软骨层高度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复，从而达到改善关节功能和症状的目的。

[治疗方法]：患者平卧屈膝，取内或外膝眼作为穿刺点定位，常规消毒铺巾，用普通5ml一次性注射器(7号针头)穿刺至膝关节腔内，回抽无回血后于每个病变关节腔内注入玻璃酸钠2ml,注射时要缓慢,分次注射。

注射完毕,以无菌敷料覆盖创口后活动膝关节1-2分钟，轻度屈伸膝关节数次，以保证药物在膝关节内弥散。

成功注射后可感觉关节内气体的声音。

治疗周期：透明质酸钠3周，每周1次。

(2)糖皮质激素关节腔注射:对NSAIDs药物治疗4~ 6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗、持续疼痛、炎症明显者,可行关节腔内注射糖皮质激素,方法同透明质酸钠，一般每年最多不超过3次。

三、康复训练与患者教育病情平稳后进行康复训练。

自我行为疗法(减少不合理的运动,适量活动,避免不良姿势,避免长时间跑、跳、蹲,减少或避免爬楼梯),减肥,有氧锻炼(如游泳、自行车等),关节功能训练(如膝关节在非负重位下屈伸活动,以保持关节最大活动度),肌力训练(如髋关节OA应注意外展肌群的训练)等。

四、辨证施护1、按针灸科一般护理常规进行。

2、患者住院后提供一个理想的治疗环境,建立良好的护患关系,作好一切生活护理并且加强基础护理。

有计划的进行护理工作。

3、观察患者眼、舌、舌苔、脉象以及关节疼痛的程度、性质、持续时间及情志、饮食、睡眠、四肢活动度、精神状态等相关因素以利于维医护理。