胫骨髁间棘骨折临床诊疗规范样本
[定义]
胫骨髁间棘骨折又名髁间隆突骨折，是前交叉韧带撕脱骨折的一种类型。

后一命名强调撕脱骨块不只是胫骨棘，髁间隆突占大部分。

[诊断依据]
一、病史
有明显外伤史。

二、症状和体征
（一）患膝疼痛，行走困难。

（二）膝关节活动受限，以伸直受限更常见。

(三)伤后膝关节肿胀。

（四）髌韧带后方关节线处压痛。

三、特殊检查
（一）浮髌试验阳性。

（二）前抽屉试验阳性，如患者因疼痛刺激，肌肉紧张，不能配合，必要时行麻醉下检查。

四、辅助检查
（一）X线检查
膝关节侧位片能够清晰显示骨折情况。

有时正位片显影不满意，可将球管向后下倾斜15～20度，行射线与胫骨关节面平行的正位片。

（二）CT检查
可以进一步了解骨折块的大小、粉碎及移位情况。

[证候分类]
1959年Meyers和Mckeever根据骨折移位程度分为三种类型：
I型：不完全骨折，移位很少。

II型：完全骨折，但后方有软骨或软组织相连，骨片前方1/3～1/2已经掀起离开下面骨床。

III型：骨折块向上移位或水平旋转。

Zaricznyi将粉碎性III型损伤增补为IV型骨折。

[治疗]
一、非手术治疗
（一）手法整复外固定法
1、适应证：Meyers分型的I型骨折，不愿手术或皮肤条件不具备手术治疗的患者。

2、操作方法：给予膝关节屈曲20°～30°位前后石膏托外固定，若膝关节腔内积血严重，则行穿刺抽吸后适度加压包扎，然后石膏外固定。

通常在胫骨平台后外侧缘以及腓
骨颈的部位容易造成腓总神经的压迫致伤，因此石膏固定的时候一定在此部位多垫一些石膏棉。

固定期应注意石膏夹板的松紧度，指导患者行股四头肌收缩锻炼。

卧床制动4～6周后拆除石膏，行膝关节屈伸锻炼。

二、手术治疗
（一）切开复位钢丝或钛丝内固定法
1、适应证：Meyers分型的II型、III型及IV型骨折。

2、操作方法：采用连续硬膜外麻醉，取膝关节前内侧入路，显露骨折端，清理关节内以及骨折端积血，1根钢丝绕经前交叉韧带胫骨止点后方按压复位骨折块，经两个骨洞于胫骨结节内侧结扎固定，分别缝合各层。

术后长腿石膏固定膝关节于轻度屈曲位4～6周。

（二）切开复位可吸收螺丝钉内固定法
1、适应证：Meyers分型的II型、III型骨折，骨折块较大。

2、操作方法：采用连续性硬膜外麻醉，切开复位方法同上，复位后用1～2枚可吸收螺丝钉通过骨折片向前内下方固定。

注意此方法不适用于IV型骨折，且螺丝钉应尽量避免固定于髓腔内而导致固定不牢靠。

三、药物治疗
（一）中药治疗
1、内服药
初期内服活血消肿止痛汤药，如活血灵、活血疏肝汤加牛膝、木瓜以及中成药三七接骨丸；继服养血通络止痛中药，如养血消痛丸；后期内服舒筋活络，滋补肝肾之品，如加味益气丸、六味地黄丸。

2、外用药
复位后外贴活血止痛膏，后期加强功能锻炼的同时，外洗苏木煎以通经活络，必要亦可用海桐皮汤、外洗药方熏洗。

(二)西药治疗
疼痛较明显时，可适当应用非甾体类药物，以缓解局部症状。

术前30分钟给予预防性抗生素应用，一般不超过3天。

四、康复治疗
(一) 功能锻炼
1、主动锻炼
术后早期行股四头肌及腘绳肌收缩锻炼，包括绷大腿、直腿抬高等。

外固定取除后，行膝关节活动度锻炼，主动最大力量屈膝，每次3分钟，休息数分钟后，重复上述动作，每日数十次。

2、被动锻炼，
包括持续被动屈膝，膝关节抬高，足踝部悬空后以沙袋
持续压迫，力量以患者能够承受为准。

间断被动屈伸膝，借助于外力多次用力缓慢压迫，不可使用暴力，力量以患者能够承受为准。

（二）物理疗法
1、电疗
电疗具有增强肌力、促进骨折愈合、镇痛和局部透热以加强循环等作用，目前常用的仪器有骨创伤治疗仪、KD-Ⅲ治疗仪等，效果显著。

2、其它物理疗法
其它物理疗法包括光疗、水疗、冷疗等，多结合有具体药物应用，需康复专业人员参与执行。

[疗效评定标准]
采用Lysholm评分法（王亦璁.膝关节韧带损伤的评估.中华骨科杂志,1997,17:536）
跛行：无5
轻及/或周期性3
重及持续性0
疼痛：无25
重劳动偶有轻痛20
重劳动明显痛15
步行超过2ｋｍ或走后明显痛10
步行不足2ｋｍ走后明显痛5
重及/或持续性0
支撑：不需要5
手杖或拐2
不能负重0
交锁：无交锁或别卡感15
别卡感但无交锁10
偶有交锁6
经常交锁2
体检时交锁0
肿胀：无10
重劳动后6
正常活动后2
持续0
不稳定：无打软腿25
运动或重劳动时偶现20
运动或重劳动时常现(或不能参加) 15
日常活动偶见10
日常活动常见5
步步皆现0
爬楼梯：无困难10
略感吃力6
跟步2
不能0
下蹲：无困难5
略感困难4
不能超过90°2
不能0。