胫腓骨骨折中医诊疗方案
（2017年版）
一、病名
中医病名：胫腓骨骨折（TCD 编码：BGG000）。

西医病名：胫腓骨骨折（ICD-10 编码：S82.201）。

二、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）进行诊断。

（1）有外伤史。

（2）局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。

上1/3骨折可引起血管、神经损伤。

（3）X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。

2．西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

（1）局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。

骨折可有成角和重叠移位。

（2）应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。

注意骨筋膜间室综合征的发生。

（3）X线检查，了解骨折类型。

（4）对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折（Pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。

（二）证候诊断
1．血瘀气滞证：伤后1～2周。

血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。

2．瘀血凝滞证：伤后2～4周，瘀血未尽，筋骨未连。

3．肝肾不足证：伤后＞4周。

表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。

（三）分型
1．横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾扎伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫腓两骨骨折线多在同一水平，骨折线多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。

2．斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所致骨折，骨折多呈斜形或螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。

3．粉碎型骨折：巨大暴力或交通事故伤多为粉碎型骨折。

三、治疗方案
（一）手法复位：适用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后（疼痛较轻者可以不麻醉），两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。

（二）外固定
1．石膏固定：用于裂纹骨折或无移位骨折。

2．夹板固定：复位后较稳定的骨折，以夹板固定。

上1/3骨折要超膝关节，下1/3骨折要超踝关节，并根据骨折的类型而放置相应的压垫。

须注意预防小腿内侧夹板下皮肤溃疡及骨筋膜室综合征的形成。

（三）骨牵引疗法
1、适应症
适用于斜形、螺旋形或轻度粉碎性的不稳定骨折，以及各种类型骨折需手术治疗的术前治疗。

2、操作方法
在局麻下行跟骨骨牵引，牵引重量一般为4～6Kg，48小时内摄X线片，检查骨折对位情况。

重叠移位纠正后应减至2～3Kg维持重量牵引，以免过牵。

肿胀消退后用夹板固定，残余移位可用手法或改变牵引力线矫正。

（四）手术治疗
1、髓内钉或钢板内固定治疗：适用于大多数胫腓骨骨折，经闭合复位后不稳定，夹板和石膏等外固定困难者。

2、外固定架治疗：适合粉碎性骨折，软组织挫伤、肿胀严重或缺损者，可减少创伤局部软组织损伤，不剥离骨膜，不破坏血运，软组织愈合快，减少钢板外露、骨外露等情况发生。

3、闭合复位弹性钉内固定：适用于小儿骨折，闭合复位成功后，在透视下从胫骨结节内外侧插入弹性钉进行固定。

（五）辨证治疗
1．血瘀气滞证：
治法：行气活血，消肿止痛。

推荐方药：活血止痛汤加减。

桃仁、红花、血竭、赤芍、乳香、没药、当归、牛膝、苏木等。

外敷“活血散”（科室协定方）等。

中成药：接骨七厘片、独一味胶囊等。

2．瘀血凝滞证：
治法：活血和营，接骨续筋。

推荐方药：接骨紫金丹加减。

自然铜、骨碎补、乳香、没药、血竭、孩儿茶、牛膝等。

中成药：接骨七厘片等。

3．肝肾不足证：
治法：补益肝肾，调养气血。

推荐方药：八珍汤等加减。

当归、川芎、党参、白术、茯苓、白芍、生地等。

中成药：左归丸、右归丸、六味地黄丸等。

（六）针灸治疗
一般要求在整复及固定之后才能进行针灸。

1．取穴
主穴：足三里、阳陵泉、悬钟、太冲等。

配穴：饮食不佳加中脘，体虚加涌泉。

2．针法
均取患侧，阿是穴仅以艾灸，采用中药艾条，每次灸20分钟，早期用泻法，中晚期用补法。

余穴均针刺，采用指切押刺进针法，于夹板缝隙进针，得气后，早期用泻法，中晚期用补法。

（七）其他治疗
1．骨折固定稳定后可选择电脑骨折愈合仪等，以促进骨折愈合，每日1～2次，每次30分钟。

2．晚期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗，每日1～2次，每次30分钟。

3．晚期关节粘连也可以选用中药外洗方法进行熏洗，可选用海桐皮汤等，每日1～2次，每次30分钟。

（八）练功疗法
整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动，直腿抬高锻炼。

骨折愈合后可逐渐负重步行锻炼。

（九）护理调摄
1．抬高患肢，以促进静脉、淋巴液回流，减轻或预防肢体肿胀。

2．观察患肢血液循环和足趾感觉情况，注意有无疼痛、肿胀、肢体麻木等。

3．注意检查腓总神经的功能，观察足和足趾的背伸、跖屈活动，以及小腿的皮肤颜色、温度和足的感觉，特别是第1～2趾间背侧的皮肤感觉。

4．应用夹板或石膏外固定者观察足趾感觉活动，以及皮肤情况，注意有无压迫。

5．每日倾听患者主诉，注意观察夹板或石膏托压迫部位的皮肤有无破损。

6．注意观察患者有无明显肿胀及疼痛、足趾感觉活动受限、被动牵拉痛、血管搏动减弱或消失等症状的出现，预防骨筋膜间室综合征。

7．麻醉恢复即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，每日多次，每次15～20分钟，做100次左右肌肉收缩。

8．术后3～4周，指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90°，以防止关节强直。

9．术后4周视骨折愈合情况可开始扶双拐不负重步行锻炼。

教会患者正确扶拐，患肢不能悬空，脚底要放平，切忌用脚尖着地。

10．经锻炼后骨折部若无疼痛不适，自觉有力，可改用单拐逐渐负重锻炼。

胫腓骨干骨折不宜过早下地行走，提早下地可能出现骨折延迟愈合或畸形愈合。

四、疗效评价
参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。

显效：骨折对线对位满意，骨折处已骨性愈合，部分无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功用受限在15°内，踝关节屈伸活动受限在5°以内。

有效：骨折对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩少于2cm，成角在5°～10°，膝关节活动受限在30°～45°以内。

踝关节屈伸受限在10°～15°以内。

无效：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，成角大于10°，膝关节活动受限在45°以上，踝关节伸屈活动受限在15°以上，伤肢不能负重。

五、难点分析及解题思路、措施
胫腓骨骨折治疗目的是恢复小腿的长度及力线，最终获得负重功能。

对骨折端的成角畸形与旋转移位，应予完全纠正，避免影响膝踝关节负重
功能和发生关节劳损。

除儿童病例不太强调恢复患肢与对侧等长外，成人应注意恢复患肢长度及生理弧度。

凡有严重早期合并症，如休克、骨筋膜间室综合症、神经血管损伤者，应首先处理合并症，骨折仅作临时性固定，以减少损伤，待情况允许时，处理骨折。

目前困扰我们的是患者不太接受择期手术，以至于部分病例采用了急诊或亚急诊手术，加重了组织创伤，增加了术后伤口感染、不愈合的风险，所以有必要加强医患沟通，使医患相互配合，得到安全确切有效的治疗。

同时，胫腓骨骨折患者，由于卧床时间长，怕痛不配合，易造成膝、踝关节粘连，关节僵硬强直，这也是治疗难点之一，怎样做到“动静配合、医养结合”是今后的研究方向。