2012版指南 抗凝是DVT的基本治疗
对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生 存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性 溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。
抗凝
溶栓治疗
手术取栓
对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形 成，可考虑使用取栓术。
出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中 央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功 能障碍也可手术取栓。
利伐沙班：独特的作用机制
全球第一个口服直接Xa因子抑制剂
利伐沙班通过抑制 各种状态的 Xa 因 子 ，在凝血级联反应的早期对其进 行干预，从而 阻断了凝血酶生成的 爆发 Xa 因子为内源性凝血途径和外源性 凝血途径中重要的作用靶点，是 共 同凝血途径的第一步 最终 抑制了血栓的生成 ，机体避免 了血栓的形成和可能造成的生命危 险
严重影响病人的生活质量， 并导致高额的医疗费用！
VTE：容易漏诊，重在预防
70%是发生致死性PE后才被发现 25%的会发生猝死
约80% DVT是临床无症状的
VTE诊断
多普勒彩超：无创，首选 静脉造影（CTV）：“金标准”
对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100% 对于小腿血栓的诊断率仍较低
静脉滤器
对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器； 对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治 抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下 疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置 仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 下腔静脉滤器。
和检测方法也有一定关系。
DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法）
DVT评分
变量 恶性肿瘤进展期（治疗6个月内，或减轻） 瘫痪、偏瘫或下肢石膏固定 分数 1.0分 1.0分
PE评分
变量
DVT的临床症状和体征 鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较PE低 心率>100次/分钟 近4周内的卧床和手术史 既往DVT或PE病史 喀血 恶性肿瘤
较小口腔科操作 继续使用VKA并同时使用氨甲环酸或氨 基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天 停用VKA；
较小皮肤科操作
继续使用VKA治疗，加强局部止血；
白内障手术
继续使用VKA。
抗栓药物围手术期使用
维生素K拮抗剂—— 术 前
推荐术前5天停药。
由于华法林的半衰期是36-42小时，停用华法林5天后维生素K依赖性凝血 因子逐渐恢复至正常。（1C级） 若术前1-2天复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1-2mg）。
（三）静脉血栓栓塞症患者
高危 中危
3月内发生VTE；严重易栓症； 过去3-12个月发生过VTE； 反复发生的VTE； 活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）； 不严重的易栓症 12个月前发生过VTE并且无其他危险因素
低危
严重易栓症：包括缺少C 蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形 （例如：V因子突变和凝血酶原G20210A多重杂合） 不严重易栓症：包括V因子突变、或者凝血酶原G20210A的杂合。
Chest. 2008;133:381S–453S.（美国VTE诊疗指南-8）
PE
远端
2
近端
0.4
症状性
0.2
致命性
＜0.01
10～20
2～4
1～2
0.1～0.4
20～40
4～8
2～4
0.4～1.0
40～80
10～20
4～10
1.0～5.0
VTE的临床表现和诊断
下肢不对称性肿胀
不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧 不明原因胸痛、咯血 不明原因低血压/休克或心脏骤停 不明原因心悸、心动过速 不明原因晕厥
下肢DVT按病理分3类：
周围型、中央型、混合型 两种特殊类型：股青肿、股白肿
脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静 脉以下）
股青肿：髂股V及其侧支全被白栓阻塞， 下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白， 有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴 近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、 动脉痉挛。 股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生 股白肿：主要呈股V发生阻塞，数小时内 于腘静脉或以上） 浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张 力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现 为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的 相对于远端DVT而言，近端 小静脉扩张。 DVT导致PE的风险更高

需换用华法林
长期应用有导 与许多药物、 诸多临床使用局限性， 致骨质疏松的 食物之间存在 风险 出血发生率高 相互作用 需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂 的血小板减少症
长期应用有导致 长期抗凝治疗
骨质疏松的风险
者需换用华法 林
Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.
是
出血风险评估（患者是否无 法接受药物性血栓预防）
急性中风
血小板减少症（血小板 ＜75ⅹ109/L） 恶性高血压 （≥230/120mmHg） 未治愈的遗传性出血异 常（如血友病）
否
开始血栓预防治疗：依诺肝素4000IU qd或q12h 或普通肝素5000IU q12h
血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短 以确定血栓预防的疗程
静脉血栓栓塞症（VTE）的 诊断和治疗
湖州市中心医院
马俊永
2017.3.8
VTE及其发病机制 VTE的临床表现
目录
VTE的诊断 VTE的治疗 VTE的预防
什么是VTE？
静脉血栓栓塞症 (Venous thromboembolism ， VTE) 是 指 血 液 在 静 脉 内 不正常的凝固，使管腔部 分或完全阻塞
注射时疼痛且
2002 间接Xa因子抑制剂 皮下注射 ATIII+Xa
注射时疼痛且不
药物类型 给药途径
普通肝素 注射 ATIII+IIa,Xa 方便
直接Xa因子 抑制剂 口服
2008
作用靶点
Xa
注射时疼痛且不
不方便
能引起肝素诱
方便
长期抗凝治疗者
治疗窗窄 疗效不可预测 能引起肝素诱导
导的血小板减 少症
利伐沙班——优效抗凝，简便安全
起效快 （给药2-4小时血药浓度达峰）
生物利用度高 （10mg, 80-100%) 无需注射，口服
无需能监测
预防TKR或THR术后VTE 的疗效显著优于依诺肝素
安全性与依诺肝素相当
不同情况下推荐使用的抗凝药物及适用人群
栓子
VTE 主要包括深静脉血栓 形 成 (Deep vein thrombosis ， DVT) 和肺 栓 塞 (Pulmonary Embolism ，PE)
PE
DVT
VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病
VTE分类
DVT中最常见的是下肢DVT。 下肢DVT按部位分2类： 远端DVT：包括胫前静脉，胫后静
中危
低危
围手术期血栓栓塞危险分级
（二）房颤患者 高危 CHADS2 : 5或6； 三月内发生过中风或TIA； 风湿性心瓣膜病； CHADS2 : 3或4 CHADS2 : 0-2
中危 低危
CHADS2 评分：充血性心力衰竭、高血压、年龄大于75、糖尿病 各1分；中风或TIA病史2分。
围手术期血栓栓塞危险分级
临床DVT可疑
低危病人 D-二聚体检测 高危病人 静脉超声检查 (+) (-) D-二聚体检测 (-) 排除DVT 诊断DVT 排除DVT (-) 排除DVT (+) 静脉造影 (+) 诊断DVT
VTE
诊 疗 流 程
(-)
排除DVT
(+)
静脉超声检查
诊断DVT
住院患者VTE预防治疗流程
危险因素评估（患者是否 属于高危人群）
预测可能性分级：低可能＜1分 ；中可能性1-2分；高可能性 ＞=3分
Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8
预测可能性分级：低可能 <2分 ；中可能性 2~6分；高可能性 ＞6分
Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20
活动性出血（如创伤后）
否
随着病情的变化，或内科患者入院12h内，外 科患者入院6h内，对可能导致静脉血栓栓塞 性疾病的危险因素进行重新评估 禁止使用药物抗凝，考虑 是 非药物血栓预防方法
（如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵）
获得性出血异常（如急 性肝病） 同时使用抗凝剂增加出 血风险 腰椎穿刺/硬膜外和脊髓 麻醉后4小时或者前12小 时
VTE的发病机制
静脉内膜损伤 静脉血流淤滞
高凝状态
Rudolf Virchow (1821-1902)
Virchow三要素 & 血栓形成
VTE产生和形成的危险因素
外科手术 创伤（重大创伤或下肢骨折）
Chest. 2008;133:381S–453S. （美国VTE诊疗指南-8）
外科患者 VTE 的危险分级及发生率（%）
手术期出血风险评估
不同的手术类型出血风险不同
极大出血风险：肝脏、肾脏、脾脏 手术；
出血风险较大：泌尿外科、肠切除，结肠息肉切除（尤其大而无蒂的息肉）；
手术创伤面积比较大：癌症手术、关节成形术；
特殊手术：心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术。
抗栓药物围手术期使用
维生素K拮抗剂—— 术 前
DVT 危 险 度 低危 ＜40岁，较小的外科手术（30 min 以内），无 其他危险因素，长期卧床 中危 有危险因素的较小手术； 40～60岁，无危险因 素的非大手术；＜40岁，无危险因素的大手术 高危 ＞60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之 间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状 态）的大手术 极高危 ＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节 置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤