• 2、消化不良症状：为首发症状时，常被忽视。 • 3、乏力、消瘦、全身衰竭，晚期病人可呈恶 • 液质。 • 4、发热：一般为低热，多为持续性午后低热， • 除感染因素外，主要原因是癌性发热，与 • 肿瘤代谢旺盛，肿瘤坏死产物吸收有关。
• 5、转移灶症状：肿瘤转移之处可出现相应的 • 症状，有时可成为本病的首发症状，故应 • 引起注意。
• 影象学显示液性暗区，经皮肝穿刺对鉴别诊 • 断及病因诊断具有重要价值。 • （五）其他肝脏良恶性占位性病变：影象学检 • 查为主，如诊断困难往往需剖腹探查。
【治疗 Treatment】
• （一）手术治疗
•
是目前PHC根治的最好方法，凡有手术指
征者均应不失时机地争取手术切除，手术适应
•
较现有AFP的异种多克隆抗体更敏感、特
异性更强；近年来已用此开展大量的动物实验
研究（如核素扫描和导向治疗），目前正逐步
向临床过渡。
• （二）血清酶学检查
• 1、数十种血清酶检测用于肝癌的诊断，对肝 • 癌的诊断有一定的价值；
• 2、比较成熟的、可与AFP互补的有GGT-Ⅱ；
• 3、在诊断困难时可选用2～3项联合检测，有 • 望提高肝癌的检出率。
• （二）体征
• 1、进行性肝肿大：是最常见的具有特征性的 • 体征，肝脏质地坚硬，表面凹凸不平，可 • 触及结节或巨块，边沿不整齐，常有不同 • 程度的压痛。 • 2、肝硬化征象：多见于合并肝硬化门脉高压 • 患者，可有脾肿大、顽固性腹水等。
• 3、黄疸：一般为晚期患者的常见体征，可发 • 生肝细胞性黄疸、进行性梗阻性黄疸。
•
成，一般直径不超过5cm ，多位于肝右
•
叶，常伴有肝硬化。
• （3）弥漫型：为米粒状至黄豆大小的癌结节
•
组成，分布于全肝，肉眼不易与肝硬化
•
区别，肝肿大不明显甚至缩小，患者常
•
因肝功能衰竭死亡，此型最少见。
• （4）小癌型：孤立的直径小于3crn的癌结节或
•
相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为
•
小肝癌。
• 2、病理细胞学分型
• （1）肝细胞型：此型占肝癌的90%，癌细胞由肝
•
细胞发展而来；
• （2）胆管细胞型：此型较少见，由胆管细胞发展
•
而来；
• （3）混合型：此型更为少见，为上述两型同时存
•
在或呈过渡形态，既不象肝细胞，又不象胆
•
管细胞。
• （二）转移途径（重点内容）
• 1、血行转移：肝内血行转移发生最早，最常见， • 为肿瘤侵犯肝内门静脉分支形成瘤栓，脱落 • 后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支 • 癌栓形成可导致门脉高压。血行肝外转移最 • 常见的部位是肺，其次是肾上腺、骨、肾、 • 脑等部位。
• 原发性肝癌早期起病隐匿，缺乏典型症状，中 晚期常见的症状和体征有：
• （一）主要症状
• 1、肝区疼痛：最为常见的症状，多为持续性 胀痛或钝痛，为迅速增长的肿瘤细胞使肝包膜 牵拉所致。如肿瘤细胞生长缓慢则可完全无痛 或轻微疼痛，如侵犯膈肌可出现右肩和右背放 射性疼痛，向后生长可出现腰痛，当出现剧烈 而突发性疼痛或伴有腹膜刺激征时，应警惕癌 结节破裂出血的可能。半数患者有肝区痛。
【临床分型、分期】
• 三型：
• 单纯型：临床及实验室检查无明显肝硬化表 • 现者； • 硬化型：临床及实验室检查有明显肝硬化表 • 现者； • 炎症型：病情发展迅速，并有持续性癌性发 • 热或ALT升高一倍以上者。
• 三期：
• 1期：无明确肝癌症状与体征者，又称亚临床
•
型肝癌；
• 2期：介与1期与3期之间；
减除，使图像对比度增强，可清楚显示
直径1.5crn的小肝癌。
• （六）MRI
•
能清楚显示癌内结构特征，对显示子瘤
•
和癌栓有价值。
• （七）肝穿刺活检
•
目前多在影象引导下进行，从而减少了
•
盲目性。但是该检查属创伤性检查,存
•
在一定的危险性。
• （八）剖腹探查
• 在疑为肝癌的病例，经检查仍不能证 实或否定，如患者情况许可，应进行剖 腹探查。
• 黄曲霉毒素B1被视为强烈的致癌物质 • 1、流行病学发现在粮油、食品受B1黄曲霉毒 • 素污染严重的地区，肝癌的发病率高; • 2、动物实验发现黄曲霉毒素可使多种动物急 • 性和慢性中毒。
• （四）饮用水污染
•
目前研究提出饮用水是独立于肝炎病毒感
染和黄曲霉素等以外的肝癌危险因素，其有机
致癌物质（如六氯苯、苯并芘等）污染与发病
• 3期：有黄疸、腹水、远处转移或恶液质之一
•
者。
【并发症 Complication】• （一Leabharlann 肝性脑病：约10％的患者因此死亡。
• （二）上消化道大出血：约占肝癌死亡原因的
•
15％；
• （三）肝癌结节破裂出血：约10%肝癌患者因
•
癌结节破裂出血致死。肿瘤增大、坏死
•
或液化时可自发破裂，或因外力而破裂。
• 2、普查措施： • 对高危人群每半年普查一次，有研究报告显示生长 • 最快者从1cm进展到5cm需4～6个月； • 对高危人群AFP低浓度阳性者（50～200g/L）应 • 每半月复查一次，动态观察直至排除或明确诊断； • 有部分小肝癌AFP可阴性，故最好B超与AFP同步 • 筛选检查。
• （二）早期诊断
瘤如胃癌、肝炎、肝硬化。
• 2、AFP在慢性肝病中的变化 • 约20～45%慢性肝病（活动性慢性肝炎和肝硬
化）中AFP呈低浓度阳性，一般波动在25～200g • /L，一般与ALT及病情呈同步关系，如AFP呈低浓
度阳性（50～200g/L）持续大于2个月，ALT正 常，应警惕亚临床肝癌的存在。
• 3、AFP异质体
• （三）超声显影
•
可显示直径>2cm的肿瘤。
• （四）CT
•
意义同上，如结合肝动脉造影可发现直
径 < 1.0cm的肿瘤，是目前诊断小肝癌或微小肝
癌的最佳方法。
• （五）血管造影 意义同上。
• 数字减影肝动脉造影（DSA）
•
是近年用于临床的血管造影新方法。
通过电子计算机进行一系列图像数据处
理，将影响清晰度的脊柱、肋骨等阴影
【定义 Definition】
• 原发性肝癌 • Primary hepatic carcinoma, PHC • 是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶
性肿瘤。
• 肝细胞—肝细胞癌（ hepatocellular carcinoma, HCC • 肝内胆管细胞—胆管细胞癌（cholangiocarcinoma）
L）。
•
临床意义：一是可作为良恶性肝病的鉴别
指标之一，肝癌患者LCA结合型明显高于良性
肝病，肝癌血清中LCA结合型比值高于25%，
而在良性肝病中，结合型比值小于25%；二是
对小肝癌有一定的诊断价值，因为AFP异质体
对肝癌的诊断不受AFP的浓度、肿瘤的大小和
病期早晚的影响。
• 4、AFP单克隆抗体
• 发生密切相关，但目前尚未证实就是直接病因。 依据如下：
• 1、流行病学结果提示病毒性肝炎与原发性肝癌
• 的发病率在世界的地理分布相一致；原发性
• 肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史；高发区人群
• HBsAg阳性率高于低发区；
• 2、组织学显示肝癌细胞中有HBsAg存在； • 3、分子生物学证实乙肝病毒的DNA序列可整 • 和到宿主肝细胞的DNA中。
•
原发性肝癌、继发性肝癌、生殖腺胚胎瘤和
良性肝病等均可合成AFP，但是AFP在糖链上的
结构有所差异，在糖基化过程中表现与植物凝集
素如扁豆凝集素（LCA）和刀豆凝集素（ConA） 反应时呈现不同的亲和性，从而分出不同的异质
体。应用亲和层析和电泳技术可将AFP分为LCA 结合型（AFP-R-L）和LCA非结合型（AFP-N-
• （二）肝硬化
• 我国肝癌与病毒性肝炎后肝硬化有关 • 欧美国家肝癌与酒精性肝硬化有关
•
一般认为血吸虫性肝纤维化、胆汁性和淤
血性肝硬化与原发性肝癌无关。
• 依据：
• 1、原发性肝癌合并肝硬化者占50～90%；
• 2、病理发现肝癌合并肝硬化多为肝炎后的大
• 结节性肝硬化。
• （三）黄曲霉毒素（Aflatoxin，AF）
【诊断 Diagnosis】
• （一）早期发现
• 定义：肿瘤生长至3～4cm前即被发现 ，发现
•
肝癌于亚临床阶段；
• 意义：早期诊断和根治手术实施的重要环节；
• 手段：AFP和B型超声检查；
• 方法：高危人群的普查。
• 1、高危人群 • 是指年龄>40岁，有下列情况之一者： • 有5年以上肝炎病史或乙肝血清抗原标记 • 阳性者； • 有5～8年以上酗酒史并有慢性肝病临床表 • 现者； • 已确诊的肝硬化患者。
• 1、定性检查
• （1）AFP定量检查
•
AFP在200g/L以上中等水平持续8周，并
• 排除假阳性情况；按此标准小肝癌占42.8%。
• （2）其他：目前比较成熟的、可与AFP互补的
• 有GGT-2等
• 2、定位诊断：首选B超或CT检查，肝动脉造影。
• （三）诊断标准（1990）
• 1、若无其他肝癌证据，AFP对流免疫法阳性或放射免 • 疫法500g/L，持续4周；并排除妊娠、活动性肝 • 病、生殖性胚胎源性肿瘤、转移性肝癌者。 • 2、影象学检查肝内有明确的实质性占位性病变，能除 • 外肝血管瘤和转移性肝癌并具备下列条件之一者：
原发性肝癌
第三军医大学新桥医院消化内科 李宜辉