高血压脑出血临床路径表单
适用对象：第一诊断为高血压脑出血（ICD-10:161.902）
行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3:01.24）
患者姓
名：
性另S:
年
龄：
门诊号：
住院号：
住院日
期：
年
月日出
院日
期：
年
月日
标准住院日：w21天
时间
住院第1日
（手术当天）
住院第2日
（术后第1天）
住院第3日
（术后第2天）
□一级护理
□术前禁食水
□术后流食或鼻饲肠道内营
□术后流食或鼻饲肠道内
□监测血压
养
营
重
临时医嘱：
□监测生命体征
养
占
八、、
□血常规、尿常规
□脱水等对症支持治疗
□监测生命体征
医
□血型、凝血功能、肝肾功
临时医嘱：
□脱水等对症支持治疗
嘱
能、血电解质、血糖、感染性
疾病筛查
□胸部X线平片、心电图
□头颅CT
□心、肺功能检查（酌情）
□观察切口敷料情况
况
□查看化验结果
工
□完成病程记录
□复查头部
CT
作
□完成病程记录
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
重
占
八、、
□一级护理
□根据病情更改饮食及增
□一级或二级护理
□术后普食或继续肠道内
□一级或二级护理
□术后普食或继续肠道内
营养
营养
加肠道内宫养
医
□监测生命体征
临时医嘱：
嘱
□脱水对症支持治疗
□血常规、肝肾功能、凝血
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医生
签名
时间
住院第4日
（术后第3天）
住院第5日
（术后第4天）
住院第6日
（术后第5天）
主
要 诊疗 工
作
□观察生命体征变化及神 经功能恢复情况
□观察切口敷料情况
□完成病程记录
□观察生命体征变化及神经
功
能恢复情况
□观察切口敷料情况， 手术切
况及切口情况
□观察神经系统功
能恢复情况
□如果病情允许患
□帮助患者办理出
院手续
者可下床活动
者可下床活动
者可下床活动
□无□有，原
□无□有，原因：
□无□有，原因：
病情
因：
1.
1.
变异
1.
记录
2.
2.
2.
护士
签名
医生
签名
床活动
病情
变异
□无□有，原因：
1.
□无□有，
1.
原因：
记录
2.
2.
护士
签名
医生
签名
时间
住院第15日
（术后第14天）
住院第16日
（术后第15天）
住院第17-20
（术后第16-19
日
天）
住院第21日
（岀院日）
主
□观察神经功能恢复
□观察神经功能恢
□观察神经功能恢
□确定患者能否岀
要
复情况
复情况
诊疗
□酌情复查头颅CT
□病史采集，体格检查
□临床观察生命体征变化及
□临床观察生命体征变化及
□完成病历书写、相关检查
神经功能恢复情况
神经功能恢复情况
主
□制订治疗方案
□复查头CT,评价结果并行相
□观察切口敷料情况，手术
要
□术前准备
应措施
切口换药
诊
□向患者和/或家属交代病
□复查血生化及血常规
□如果有引流，观察引流液
疗
情，签手术知情冋意书
□无□有，原因：
1.
□无□有，原因：
1.
□无□有，原因：
1.
2.
2.
2.
护士
签名
医生
签名
时间
住院第7日
（术后第6天）
住院第8日
（术后第7天）
住院第9-14日
（术后第8-13天）
主
□观察生命体征变化及神
□根据切口情况予以拆线
□观察神经功能恢复情况
要
经功能恢复情况
□临床观察神经功能恢复情
□完成病程记录
诊疗
功能
□头颅CT
□观察患者一般状况及神
□观察患者
'般状况及神经
□观察患者一般状况
主要
经系统功能恢复情况
系统功能恢复情况
□观察神经系统功能恢复
护理
1—|bFH叹汐U二L出今由一H
瞳孔、
1—|bFH叹汐U二L出今由一H口品T【
情况
□观察记录患者神志、
□观察记录患者神志、瞳孔、
工作
生命体征
生命体征
□如果病情允许患者可下
□评估头颅CT结
□完成病程记录
□向患者交代岀院
工
□复查实验室检查，
果
注意事项、复查日
作
如血常规、血生化、
□查看实验室检查
期
肝肾功能
结果
□通知岀院处
□完成病程记录
□完成病程记录
□开岀院诊断书
□完成岀院记录
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
□通知岀院
□一级或二级护
□一级或二级护
□一级或二级护
理
理
理
重
占
八、、
□头颅CT
□血常规及血生化
主要
护理
工作
□入院宣教
□观察患者一般状况及神经
系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、
生命体征
□元成术前准备
□观察患者一般状况及神经 系统状况
□观察记录患者神志、瞳孔、 生命体征
□观察引流液性状及记量
□观察患者一般状况及神 经系统功能恢复情况
□观察记录患者神志、瞳
孔、
生命体征
□观察引流液性状及记量
□术后普食或继续
肠道内营养
短期医嘱：
□术后普食或继续
肠道内营养
□术后普食或继续
肠道内营养
医
嘱
□头颅CT（酌 情）
□血常规
□血生化、肝肾功 能
□观察患者一般状
□观察患者一般状
□观察患者一般状
主要
护理
工作
况及切口情况
□观察神经系统功
能恢复情况
□如果病情允许患
况及切口情况
□观察神经系统功
能恢复情况
□如果病情允许患
口换药
□完成病程记录
□观察生命体征变化及神 经功能恢复情况
□观察切口敷料情况
□完成病程记录
重
占
八、、
医
嘱
期医嘱：
□一级护理
□根据病情更改饮食及增
加肠道内营养
□监测生命体征
□脱水等对症支持治疗
长期医嘱：
□一级护理
□根据病情更改饮食及增加
肠道内营养□监测生来自体征□脱水对症支持治疗
长期医嘱：
□一级护理
□根据病情更改饮食及增
□根据病情考虑疋否需要气
性状及引流量，若引流不多，
工
□准备急诊手术
管切开
应予以拔除
作
□临床观察神经系统功能情
□观察切口敷料情况， 伤口换
□完成病程记录
况
药
□完成病程记录
□根据患者病情，考虑停用 抗菌药物；有感染征象患者， 根据药敏试验结果调整药 物
长期医嘱：
长期医嘱：
长期医嘱：
□一级护理
长期医嘱：口 一级护理
加肠道内营养
□监测生命体征
□脱水对症支持治疗
主要
护理
工作
□观察患者一般状况及神 经系统功能恢复情况
□观察记录患者神志、瞳 孑L、生命体征
□观察患者一般状况及神经
系
统功能恢复情况
□观察记录患者神志、瞳孔、
生命体征
□观察患者一般状况及神 经系统功能恢复情况
□观察记录患者神志、瞳 孑L、生命体征
病情
变异
记录