附
中介服务机构入库资格
申请表
企业名称：
填表日期：年月日
填表说明
一、机构名称需填写本单位的全称。

二、本表适用于社会中介服务机构入库、变更等。

三、本表用计算机打印，纸张应为A4纸。

四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。

五、表四中的技术人员名单，按工程、经济、会计系列顺序填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写
六、表（四）、（五）、（六）栏目不足者可另附页。

七、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资格审查时必须携带，其中业绩证明文件包括委托合同，中标通知书和委托单位评价材料。

企业法定代表人声明
本人（法定代表人）（身份证号）
郑重声明
本企业此次填报的《中介服务机构入库申请书》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。

我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次入库申请提供的材料如有虚假，本企业愿接受市公管办及其他有关部门依法给予的处罚。

注:由授权代理人签字的需提供法定代表人授权委托书。

（二）中介服务机构法定代表人简况
（三）中介服务机构技术经济负责人简况
（四）中介服务机构专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单
专职人员按本表填表说明六的要求填写；2.附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。

（五）中介服务机构外聘专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单
专职人员按本表填表说明六的要求填写；2.附件资料中专职人员的证明材料的排放顺序同本表。