指标，同时也是护理学领域中的难题。
压疮零容忍
NPUAP1989压疮分期
Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。
Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。
Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
不明确分期(Unstageable)
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、
灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦 痂附着（碳色、褐色或黑色）
不明确分期的患者照片
伤口的评估
整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营养状况、 肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状态、全身用药情况
➢ 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 ➢ 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ➢ 足跟部是常见的部位。 ➢ 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮
下组织暴露。
可疑的深部组织损伤 患者照片
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑， 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉
压疮案例分享
2016-09
主要内容
压疮概况 压疮的局部评估与记录 了解预防压疮的三步骤
压疮概况
有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓 损伤患者的发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。
老年住院患者,发生率为10%--25%. 一直是基础护理工作中的重中之重，它是评价护理工作质量的重要
泡沫辅料应用
Ⅲ期(StageⅢ)
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外
露 有腐肉存在
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
外踝
足跟
Ⅳ期(StageⅣ)
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口创面的某些部位有腐肉压疮可能
需要一年以上才能痊愈，痊愈后该处仍是压 疮高危部位
R（Red）-红色伤口（%） Y（Yellow）-黄色伤口（%） B（Black）-黑色伤口（%）
渗出液的量及性状
伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出。 无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出指： 渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量渗出 指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块纱布 但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过 10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。
内在因素
年龄、 营养、 疾病
外病人的技术，大小 便失禁，个体的社会状态和吸烟等
损伤深层的皮 肤
压疮的三力作用
造成皮肤缺血性损 害
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
压疮危险因素的评估
如果事先做一个压疮发生危险因素评估，如 果存在危险因素而不采取措施的病人100%会 发生PU；采取措施的只有38.2%会发生PU。
Ⅱ期(StageⅡ)
表皮及部分真皮组织缺失 表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口创面
无腐肉，也可能是一个完整的或破裂的水疱
Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
评估伤口局部组织--脆弱 抽取水泡液后 抗感染 保护创面
创面无感染、坏死组织------水胶体辅料应用
四天后
无菌注射器抽取水泡内液体 银离子外用--保护创面 避免黏连
Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）
NPUAP2007压疮分期 （分六期）
可疑的深部组织损伤 Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期
可疑的深部组织损伤
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如 紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软 组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
3h
6h
潜行
伤口容量测量：无菌薄膜把伤口粘紧，用注射器把生理盐水 轻薄膜注入，记录注入的生理盐水量，就是伤口容积。
细菌培养：伤口培养应从清洁、表面健康的组织上取样，而 不能从脱落、焦痂或坏死组织上取样。用生理盐水冲洗伤口 ，去掉过多分泌物，以十点的方式抹拭。
潜行伤口
根据伤口基底颜色
将压疮的愈合过程分为3种
局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶段、大小、 有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、气味、边缘及周围皮 肤、感染情况及疼痛。
伤口的局部评估
1.解剖部位 2.分期 3.伤口的大小 4.伤口基底颜色 5.渗出液的量及性状 6.伤口周围皮肤状况 7.伤口边缘 8.气味 9.感染 10.疼痛
已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于 不可避免的。
研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。
这些关这过于这吗些？压关这疮于些的压压疮疮疑的的问疑疑，问问，你你有有过吗？
伤口的大小
长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。(cm)
头
长
脚
伤口的大小
宽：伤口宽度的测量应与 身体的长轴垂直。 (cm)
头
宽
脚
伤口的局部评估
潜行：在评估伤口时，需要探测有无肉眼看不到的 深组织被破坏后形成的伤口的潜行。通常外表可见 边缘有内卷、周围组织有炎症反应。
12h
顺时针方向
直径
9h
渗出液的性状及气味
性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四种。 ➢ 血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。 ➢ 血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。 ➢ 浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细胞。 ➢ 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细胞吞噬后
的残留物及微生物。
气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。
记录
压疮的部位，大小，分度， 组织形态，气味，渗出液量， 潜行，有无存在感染。周围皮 肤情况，病人一般情况及基础 疾病都需要做记录。
发生压疮的危险人群
老年人 神经系统疾病者 身体衰弱者、营养不佳 肥胖 水肿病人 疼痛病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 发热病人 使用镇静剂的病人
压疮的影响因素