Particle Reverse
filter Softener filter osmosis
Distribution piping
Taps
Municipal water
储存
预充 治疗
消毒
清洗
测试
Dialyser Reuse
Concentrate
Line to machine Dialysis machine
透析用水的重要性
王永利
1. 水处理各环节的重要性 2. 透析用水的分类及组成元件 3. 血液净化SOP水质相关标准及要求 4. 对水处理过程的一些误区 5. 消毒中应注意的事项
卫生连锁概念
自来水 municipal water
前水处理 pretreatment 反滲机 reverse osmosis 反滲水分配系统 distribution piping
透析病人 : 15L×24瓶=360 l/week
每周治疗数目: 3 治疗时间: 4hrs 透析液的流速:0.5L/min
穿过透析膜入血
水质异常导致的并发症
败血症 热原反应 硬水综合征 慢性贫血 神经系统损害 透析性骨病 透析性脑病
水处理各环节的重要性
卫生连锁概念
Charcoal
水中超标物质的种类和对机体的影响
微生物、无机盐和不溶性颗粒
(一)微生物
2．内毒素：内毒素是G-细菌细胞壁的成分，称为脂多糖(LPS)，包括脂质A、 肽聚糖(peptidoglycans)、胞壁酰肽(muramyl peptides)，还有G-细菌的外毒素 等。当细菌分解，内毒素便被释放出来。因为内毒素能引起透析患者的发热 反应，所以它们又被称为致热原，由此而引起患者的反应称热原反应。 透析患者长期与含有内毒素的水接触可引发慢性并发症，如免疫功能下降、 淀粉样病变、动脉粥样硬化、血管疾病、分解代谢亢进等，同时也引起透析 患者机体对促红细胞生成素的抵抗。因为内毒素不是一种活体，不可能被杀 死，也很难被清除，所以通常情况下保持水中细菌的低浓度，可以避免内毒 素的积累。同时保证水和透析液系统处于流动状态。在水处理系统中去除内 毒素的单元是活性炭、反渗膜和超滤膜、内毒素过滤器。
国外近年开始采用全系统热水消毒，获得非常好的生物学效果。
பைடு நூலகம் 水中超标物质的种类和对机体的影响
微生物、无机盐和不溶性颗粒
(一)微生物 水中的微生物主要是细菌及其释放和降解产物(内毒素)，偶尔也有真菌、病 毒和酵母等。
1．细菌：在水和透析液中常见的细菌是革兰阴性菌和非结核性分枝杆菌，它们 特别适应水中的生存。由于这类细菌能形成一种叫生物膜(biofilm)的物质，使它 能够附着在物体的表面，很难被清除。特别是反渗膜、输送水管道、储水箱等 地方，同时生物膜能够保护细菌对抗消毒剂对它们杀灭，而且不断释放内毒素。 革兰阴性菌在透析用水和透析液中存在，当有合适的pH值、营养和温度时，它 们能很快地繁殖。如果透析膜出现破坏，细菌就可以进入患者的血液中，引起 毒血症。如果透析膜不破，细菌的产物和细胞膜的成分也可以通过透析器膜孔 进入血液，引起患者的致热反应，使患者出现发热、寒战、低血压、恶心等症 状，严重的导致患者死亡。 细菌可以被很多种方法杀死，包括加热和化学杀菌，它们也可以被水处理的一 些系统过滤掉。
Drain
水处理的发展历程
为了保证透析患者的安全，要对水进行处理，这个程序经历了漫长 的、不断改进与提升的过程。
一般将水处理发展分为三期
第一期(1960～1970)为开拓期(pioneering)，此期主要是建立水处理程 序，以便确保透析患者的存活率。这时使用的水处理设备主要排除水中胶 体颗粒、铝、镁、氯和毒素，旨在防止硬水综合征和热原反应。
细菌能否透过半透膜? LPS能否通过半透膜？
Taps
Municipal water
储存
预充 治疗
消毒
清洗
测试
Dialyser Reuse
Concentrate
Line to machine Dialysis machine
Drain
自来水中的污染物
水中污染物引起的并发症
硬水症
致热原反应 骨质疏松症
病人和水的接触
健康的人 - 15 l/week
第二期(1970～1980)显示有些物质(如硫酸铝、氯胺)加到城市水中可以 控制水的浊度和生物学污染。这个过程对水处理系统进行了改进，包括反 渗透膜和去离子装置(混合床)，进一步提高水的纯度。
第三期(1980～1990)新的透析技术的出现，如碳酸氢盐透析、高渗透膜、 超滤控制等需要水进一步纯化以保证生物学指标和减少内毒素的污染。此 期提出一个新的血液相容性问题，随着细胞因子理论的研究，要求使用超 纯水和超纯透析液。此后20年理论研究和技术进展主要表现在水处理系统 的精细改革以及超纯透析液的临床应用。
连接透析机水管line to machine
透析机 dialysis machine 浓缩液 concentrates
滤器复用 Filter reuse 下水道 drain
卫生连锁概念
Charcoal
Particle Reverse
filter Softener filter osmosis
Distribution piping
水处理的发展历程
我国
上世纪50～60年代开始进行维持性血液透析，基本用软化水透析，少 数单位借助有利条件运用蒸馏水透析，这样的水处理只能达到去除胶体、 钙、镁等有害物质，防止产生“硬水综合征”。当然也就谈不上透析质 量和长期存活。
70年代，发现加人到自来水中用来降低水浑浊的硫酸铝和杀灭水中细 菌的活性氯能引发一些透析并发症，如“透析痴呆”和溶血。因此，水 处理系统被改进，加入了活性炭过滤器，用来去除活性氯和氯胺。
80年代，为进一步提高水质，应用电渗析技术、阴阳离子交换装置， 能更有效地去除各种离子。与此同时国外带有逆渗透膜的水处理装置引 进国内，一时间国内的透析中心纷纷安装反渗装置。
人们认识到，提高水质纯度可以降低炎症反应、减少CVD并发症、增 加EP0敏感性，所以纷纷追求透析液纯度，继而出现了双膜反渗装置， 水输送管路循环和无死腔，入透析机前透析液路加内毒素滤器等做法， 由此产生一个诱人的名词“超纯透析液”很吸引国人。