关于参加河南省省直基本医疗保险的
申 请（打印填报）
河南省社会医疗保险中心:
(单位全称),隶属于,单位类别 , 年月经批准成立 ,并于 年月在登记注册，注册证号码:。

单位地址: ,法定代表人: ,法人电话:。

联系人: ,联系人电话:。

我单位职工人,其中:在职人,退休人,在职职工月均工资元/人。

根据《河南省省直职工基本医疗保险实施细则》第一条关于参保范围和对象的规定，我们认为符合参加省直基本医疗保险的条件。

恳请批准。

主管部门意见：
（签章）
（单位公章）
年月日。