取血科室：医生签字：取血人签字：
取血时间：年月日时分接收人签字：
注：1.取血人应为医护人员，实习医生、实习护士必须在带教老师指导下取血。
2.因血液发出后不能退回，请根据实际情况适量取血。
XXX医院临床输血取血单
患者性年科床、宀口
姓名别龄室位住院号
诊断：
患者血型：输血目的：□手术□治疗
血液成分
□去白细胞悬浮红细胞取血量单位
□去白细胞洗涤红细胞取血量单位
□机采血小板取血量单位
□机采冰冻血小板取血量单位
□冷沉淀取血量单位
□病毒火活新鲜冰பைடு நூலகம்血浆取血量毫升
□病毒灭活冰冻血浆取血量毫升
□其他取血量单位（毫升）