配血者/取血者签字：/取血时间：年月日时分
手术室接血者签字：接血时间：年月日时分
输血/取血记录：输血日期：年月日
手术室
输血前T：℃BP：/ mmHg
输血开始时间：时分
签字：/
输血中：
有反应□（记录T、P、Bp、发生不良反应情况及处理等）：
无反应□
签字:/
输血结束时间：时分
结束时T：℃Bp：/ mmHg
实际输入量：ml
签字：/
备注：
1.输血结束后，由护士将上述项目再次全部复核一次；并专人将血袋和《输血不良反应回报单》送回输血科。
2.此单保存于病历中。
手术输血记录单
患者姓名：性别：年龄：民族：
科别：床号：住院号：输血反应史：无□有□
输血前查对内容（配血）：
数量
输血前九项检查
输血治疗同意书
检查□未检查□
已签□未签□
供血者条码
血型
准备血液种类
准备数量
交叉配血试验
血袋编码
有效期
血袋外观
无凝集□
凝集□
完好□破损□
查对人/复核人签字：/接收时间：年月日时分