确认人/ 确认日
行动 （为了防止…,我们应该…）： 目标
共同确认
“……，好！” 连呼三遍
较好（ ）；
改进方式：
班长：
效果评价
一般（ ）；
较差（ ）。
年 月 日：
备注：
KYT活动以班组或小组为单位,每月至少两次,班组长负责组织或班组成员轮流担当；
班组长在训练后或对策落实后对训练效果进行评价并提出下一次训练内容，对策完成后由部门安全员、部门主管进行确认签名；
时间
参加人员（签名）：
<危险类型> 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8。 9. 10. 11.其他危险；
成员
员工危险预知训练(KYT)记录
班组
作业内容
存在的危险因素 (于…,导致…)
危险类型
主要危险因 素
部门主管
部门安全员
(附照片\图片,与训练内容一致)
对策措施
实施方式（自主实 施或委托实施）
班组妥善存档。