至血管远、末端，穿出远端末梢小血管；导丝是冠状动脉最常导致冠
状动脉穿孔的器械
•
球囊：顺应性过大，球囊破裂（球囊针尖样破裂），后扩张
球囊选择不合理，扩张压力过大
•
支架：支架尺寸过大，支架植入内膜下
•
新器械：旋磨、定向旋切或准分子激光冠脉成型
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PCI并发症及其处理
PCI并发症及其处理
冠状动脉穿孔分型
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PCI并发症及其处理
冠状动脉穿孔分型（Ellis）
• I型穿孔指血管腔外龛影但无造影剂外渗； • 完全包裹型；心脏压塞 8％ • II型穿孔指心外膜垫或心肌染色但无造影剂
外渗；限制性外渗型；心脏压塞 13％ • III型指造影剂从血管穿孔处渗出或直接进入
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PCI并发症及其处理
注意
• 冠脉穿孔可发生在术中或术后数小时或数天
• 对于术中有较深夹层者应严格监护，重复造影可发现延 迟穿孔；
• 小的游离穿孔术中不易发现，但仍会导致心脏压塞；
• 对于术中出现的难以纠正的“迷走反射”尤其要提高警
惕，一些出血速度较慢的患者，持续性低血压及 大汗是其常见的临床表现，且补液及应用升压药 疗效不明显
冠状静脉窦、左心室或其它解剖腔室（IIICS型）。自由外渗型；心脏压塞 63％
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PCI并发症及其处理
现代PCI时冠脉穿孔
68 cases/14,281 PCI procedures within 8 y (incidence 0.48%) Male: 61.8% Type I: 30 (44.1%) Type II: 25 (36.8%) Type III: 13 (19.1%) Overall in-hospital mortality: 5.9%
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PCI并发症及其处理
心脏压塞的诊断
• 1 术中或术后出现的恶心、烦躁、胸闷、心 动过缓或心动过速和低血压状态应首先考 虑心脏压塞，静推阿托品除外迷走反射后 尽快超声或X线透视是明确诊断的可靠方法
• .2 X线透视下发现心影增大或心脏搏动减弱 或消失需考虑心脏压塞，RAO30○透视下心 影搏动消失伴心影外缘透亮带结合临床症 状可确诊心脏压塞，如果透亮带与心影外 缘接近重叠则不提示心脏压塞。
冠状动脉穿孔发生因素
• 病人原因 • 病变原因 • 器械原因 • 医生原因
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PCI并发症及其处理
冠状动脉穿孔发生因素
• 患者临床因素 • 老年女患 • 糖尿病 • 心衰 •
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PCI并发症及其处理
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PCI并发症及其处理
冠状动脉穿孔
• 冠脉穿孔破裂的部位最常见为前降支中远 段，其次为回旋支；右冠中段及远端PDA 也有破裂报告。
• 心肌桥部位 心肌桥部位植入支架50%发生 冠脉穿孔；
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PCI并发症及其处理
• 一旦发现有冠脉穿孔的迹象应立即行心脏超声检查，如心包内有明显积 血并已开始出现血液动力学不稳定，应立即考虑行留置式心包穿刺引流 ，不可怀有侥幸心理。并持续抽吸和监测心包腔内积血情况变化。
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接下来-------
• 近端大穿孔---带膜支架 • 远端小穿孔----远端封堵
冠状动脉穿孔发生因素
• 病变因素 • 钙化病变、偏心病变、CTO病变、分叉病
变和严重扭曲病变，小血管
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冠状动脉穿孔发生因素
• 器械因素
•
导管：超选小血管后推注造影剂压力过大
•
导丝：亲水涂层的中等以上硬度的导丝；亲水涂层支架走形
• 持续低压力球囊扩张 将球囊（球囊/血管比=0.9-1.0）送至穿孔部位 的近端，以2-6atm压力间断10-15min充盈球囊。如未完全封闭破口 ，可再次以低压持续扩张15-45min，此时最好应用灌注球囊以防止 时间过长导致远端血流灌注不足。封堵的球囊不可过小
C 赶快喊人（彩超室） D 准备心包穿刺
冠状动脉穿孔发生因素
• 术者原因 • 医师经验不足，操作不规范，粗暴
• 好的评估源于经验，而经验则源于坏的评 估（Good judgment comes from experience, and experience comes from bad judgment）--- Jeffrey J. Popma
KIERNAN TJ, et al. J Interven Cardiol 2009;22:350
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PCI并发症及其处理
• I型穿孔多是良性，有迟发心脏压塞可能； • II型穿孔患者在经过球囊延长时间低压扩张
处理后，死亡、心肌梗死或心包填塞的发 生率较低。 • IIIa型穿孔进展迅速并出现心包填塞，常需 要急诊外科手术； • IIIb型穿孔相对稳定，但可导致动脉-心室瘘 或动静脉瘘。
• 对于术中远端血管腔的缩小除考虑冠脉痉挛外，应注 意排除冠脉穿孔；
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PCI并发症及其处理
发生冠状动脉穿孔首先做什麽
A 不要惊慌 （鬼才相信） B 球囊封堵
PCI并发症及其处理
冠状动脉穿孔
• 冠状动脉穿孔是PCI的严重的并发症之一，也是PCI导致死 亡的主要原因之一。国外研究显示，在带膜支架问世以前 ，其死亡、心脏压塞、心肌梗死与急诊手术率分别为10% 、31%、34%和39%。为此，国外学者梦魇（nightmare ）
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