个人及家庭基本情况登记表家庭户籍资料粘贴乡（镇、街道办）村（社区）的家庭居住地概貌照片5寸照片吸毒戒毒情况调查表口社区戒毒□社区康复注：吸食地点：如出租房、娱乐场所、宾馆饭店、他人家里、旅店浴池、机动车里、家里、其他，根据实际情况填写；吸食原因：如好奇心、追求刺激、减肥、缓解压力、家庭破裂、朋友引诱、被人蒙骗、其他，如实填写。

和谁在一起: 如朋友、同学、同事、亲戚、家人。

监督管理帮扶工作小组影像资料粘贴首次谈话记录谈话时间：____________________________谈话地点：____________________________谈话干部：_______________________________________________________被谈话人姓名：性别：婚姻状况：身份证号码：联系电话:住址：___________________________________________________________谈话人员：我们是禁毒工作办公室的工作人员，现了解一下关于你吸毒的一些情况，以便更好帮助你戒除毒瘾，回归社会，所以请你务必如实回答。

被谈话人: ________________________________________________________谈话人员：请你谈一下你最近个人的工作、学习、生活情况？被谈话人: ________________________________________________________谈话人员：谈一下你的家庭状况？被谈话人: ________________________________________________________谈话人员：你最早是啥时候开始吸食毒品的？被谈话人: ________________________________________________________谈话人员：你吸食的是哪种类型的毒品？被谈话人: ________________________________________________________谈话人员：你因吸毒被公安机关处罚过几次？分别都是啥情况？被谈话人: ________________________________________________________谈话人员：你还有没有其他违法犯罪史？被谈话人: ________________________________________________________谈话人员：你对这次戒毒有没有信心？你的戒毒经历如何？被谈话人: _______________________________________________________谈话人员：你现在有没有工作？在哪儿上班？被谈话人: ________________________________________________________谈话人员：谈一下你的经济来源及收入状况？被谈话人: ________________________________________________________谈话人员：现在，我们一起学一下《禁毒法》。

《戒毒条例》及相关法律法规政策，帮助你提高法治意识，科学戒毒。

被谈话人: ________________________________________________________谈话人员：我现在把你应遵守的规定给你由一下，你要仔细听，听明白后在告知书上签字。

被谈话人: ________________________________________________________谈话人员：请你看一下告知书，如果没有异议，就在告知书上签字捺印。

被谈话人: _______________________________________________________谈话人员：请你按规定自觉接受尿检，并主动到禁毒工作办公室汇报戒毒情况。

被谈话人: _______________________________________________________谈话人员：你目前有什么打算？若有需要可以告知我们，也可以直接找XX镇（街道）禁毒工作办公室反映，我们一定会竭尽所能对你开展戒毒提供帮助。

被谈话人: _______________________________________________________谈话人员：最后希望你树立信心，努力戒除毒瘾！被谈话人: ________________________________________________________戒毒人员签名：（指印）谈话人员签名：告知书一、自觉遵守国家法律、法规和社会公德。

二、自觉接受辖区禁毒工作办公室管理，积极开展公益劳动。

三、收到辖区禁毒工作办公室通知起15日内到镇（街道办）禁毒工作办公室报到，未报到的视为拒绝接受管控；四、在规定时间指定地点接受尿检，积极配合工作人员尿样采集，突击尿检时不得以任何理由拒绝；五、戒毒期间不得吸食、注射毒品，否则移交公安机关查处。

六、未经允许不得与其他不良人员接触，接受媒体、外国人士采访前必须申报；七、定期报告戒毒情况，不按规定报告3次以上，逃避或拒绝检测3次以上，未报告离开居住地累计超过15日的，属严重违反告知书规定行为；八、外出期间要按规定将尿检证明寄回本地禁毒工作办公室。

一般吸毒人员戒毒协议书甲方：镇（办）禁毒工作办公室乙方：姓名性另U _____________ 身份证号码联系电话：户籍所在地:现住址：________________________________________________________服务处所：______________________________________________________戒毒康复治疗机构及所在地: ________________________________戒毒时间：自年—月—日至年—月—日。

一、甲方的职责（一）帮助乙方制定、执行戒毒工作计划。

（二）成立戒毒工作小组，落实戒毒康复措施。

（三）向乙方推荐有资质的戒毒康复治疗机构及治疗途径的信息。

（四）依照有关规定，对乙方在入学、就业、旱受社会保障、职业技能培训等方面予以指导和帮助。

（五）按有关规定要求，定期与乙方见面谈话，了解戒毒康复情况，督促乙方定期接受检测。

（六）对乙方违反协议规定的行为进行劝诫，对严重违反协议或吸食、注射毒品的，及时向执行地公安机关报告。

二、乙方的权利和义务（_）权利1、乙方在入学、就业、就医、享受社会保障等方面遇到困难和歧视时，可以向甲方提出求助。

2、乙方无职业且缺乏就业能力的，可以申请甲方协调有关部门提供职业技能培训，就业指导和就业援助。

3、甲方在帮助乙方戒毒康复期间有违法违规行为的，乙方有权向有关部门举报。

（二）义务1、乙方应当遵守国家的法律、法规，自觉履行本协议。

服从接受甲方的管理监督，定期向甲方如实报告戒毒康复情况，自愿接受戒毒药物维持治疗。

2、主动接受定期不定时尿样检测。

每3个月检测1次，对未在规定时间内主动到公安机关接受检测的，视为拒绝接受检测。

对于公安机关抽检的，由甲方通知乙方或其家属，乙方无正当理由逾期未到指定地点接受检测的，视为拒绝接受检测。

3、需变更戒毒康复执行地点的，应当先向接收地戒毒工作部门提出书面申请，经接收地工作部门审批同意后，持接收地工作部门签字盖章后的审批表向甲方提出书面申请，获得甲方批准后方能变更。

4、外出30日以上的，应主动到外出地公安机关进行尿检，并按规定寄回尿检证明。

5、不得吸食、注射毒品，不得与吸毒等不良行为的人员接触。

6、主动向公安机关检举揭发吸毒，贩毒等违法犯罪人员和线索。

7、通讯地址和联系方式变更的，应及时报告甲方。

二、违约责任。

甲方违反本协议，不履行职责，或者对戒毒人员提出的求助、申请不予受理，影响乙方戒毒康复治疗的，对相关责任人员根据有关规定予以行政处分。

乙方违反本协议，在戒毒康复期间吸食注射毒品的，由公安机关依法予以处理。

吸毒人员（签字）：帮扶小组人员（签字）：年月日吸毒检测记录表（第一年）生物检材粘贴表毛发粘贴处笔迹粘贴处年度评估表（第一年）个人年度总结（第一年）吸毒检测记录表（第二年）生物检材粘贴表毛发粘贴处笔迹粘贴处年度评估表（第二年）个人年度总结（第二年）吸毒检测记录表（第三年）生物检材粘贴表笔迹粘贴处年度评估表（第三年）个人年度总结（第三年）解除申请表.... 影俾盟地贴解除前综合评估表解除戒毒决定书粘贴外出请假审批表戒毒地点变更审批结果粘贴你因在戒毒期间，多次违反协议及相关规定，且不听劝告。

现通知你尽快到镇（街道办）禁毒工作办公室办理相关手续。

若拒不履行协议，将严格按相关法律法规上报公安机关处理。

特此通知街道（镇）禁毒工作办公室年月日告诫情况粘贴中止戒毒情况说明注：因依法拘留、逮捕中止终止戒毒情况说明注：因依法收监执行刑罚，采取强制性教育措施终止相关材料粘贴相关材料粘贴工作人员纪律一、不准泄露戒毒人员的信息。

二、不准侮辱戒毒人员人格。

三、不准非法限制戒毒人员的人身自由。

四、不准非法搜查戒毒人员的身体、物品或者住所。

五、不准利用戒毒人员牟取私利。

六、不准接受戒毒人员及其家属的吃请或收受好处。

七、不准包庇、纵容戒毒人员的违法犯罪活动。