健康教育需求评估表
您好：
为了更好地开展健康教育工作，提高健康教育效果，我们需要了解您一般情况及对健康知识的需求，谢谢配合！
下司中心卫生院
1、您的学历为：A大学及以上B高中/中专 C初中 D小学
E其他
2、您目前的职业是：A公务员/事业单位B企业单位C个体经营
D无职业E其他（）
3、您目前的健康状况：A健康良好B患有慢性病等（如：）
C视/听障碍 D其他
4、您是否经常参加运动：A每周3次及以上B每周1-2次C偶而
D从不
5、您是否接受过传染病这方面的知识宣传活动或者类似活动：
A是B否
6、您是否了解高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的健康知识：
A非常了解B比较了解 C不太了解 D完全不了解
7、您希望得到哪些方面的健康知识：A传染性疾病B慢性非传染性疾
病C中医药保健D一般健康知识
8、您平时是通过哪些途径了解保健知识的？
A卫生宣传栏B健康知识讲座C健康知识宣传单/手册D电视/广播E报刊F亲友相互介绍
9、您喜欢哪种形式的健康教育活动：A讲座B发放健康教育单/手册
C收看音像资料D咨询E其他（可多选）
10、您是否喜欢我们所要提供的健康教育活动：A喜欢B无所谓
C不喜欢（原因：）
调查者：
调查日期：。