去甲肾上腺素 (0.5 到 5 µg/kg/min )
血管活性药物的使用：越来越多 1989-91 7 33+1 7,1+0,6 37 17 15 1996-98 51 34+1 5,6+3,7 48 4 10
血管活性药物(%) ISS评分 补液(L) 收缩压<80 mmHg (%) MODS (%) 死亡率(%)
时间对失血性休克的影响
立即复苏
Schlumberger et al, Br J Anaesth, 74, 42, 1995
时间对失血性休克的影响
延迟复苏
Schlumberger et al, Br J Anaesth, 74, 42, 1995
酸中毒/低温/凝血功能障碍 之间相互影响 恶性循环
Smail et al., MAPAR 1999
例子1
多发伤病人 – 失血性休克 院前补液 5000 ml
没有使用去甲肾上腺素
院内心脏骤停
血红蛋白: 1,5 g/dl
死亡
例子2
股动脉伤口 – 失血性休克 液体复苏有效
容量丢失被忽略
止血手术不顺利
去甲肾上腺素 从 0,5 到 5 mg • • •
1）充分复苏 或 限制复苏？ 2）即刻复苏 或 延迟复苏？ 3）晶体液 或 胶体液？ 4）等渗液 或 高渗液？ 5）容量复苏 或 血管活性药物？
• 6）采用何种监测指标？
1）充分复苏 或 限制复苏？
• 1960-70，Shires、Moyer、Moss建议对创伤性 休克的患者快速大量补液 • 该方法在越南战争时得到广泛应用。但是，对 比二战及朝鲜战争，越战期间士兵的死亡率并 未因为快速大量补液而得到更好的控制
6）采用何种监测指标？
-
心率 有创血压 呼末CO2 SpO2 每小时的尿量
Hypothermie et TT
Reed et al. J Trauma 1992
谢谢
« 于贫血相比，低容量才是真正的致死原因 »
2）即刻复苏 或 延迟复苏？
• 传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体 复苏并服用血管活性药物， 以尽快提升血压 • 也有人认为对创伤失血性休克，特别是有活动性 出血的休克患者，主张在彻底止血前， 仅予少量 的平衡盐液维持，在手术彻底处理后再进行大量 液体复苏而；不主张快速给予大量的液体进行即 刻复苏
2）即刻复苏 或 延迟复苏？
• 术后并发症(包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及 脓毒症) 延迟复苏更少 • From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
2）即刻复苏 或 延迟复苏？
• 患者存活率情况延迟复苏组更高 • From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
液体复苏
赵 剡 教授
武汉大学中南医院急救中心

多发伤早期死亡的首要原因
SNC Hémo SNC+Hémo SDMV Autres
4%1% 4% 40%
51%
* Décès
précoce < 48 h (n=154)
Sauaia et al., J Trauma 1995
收缩压 < 80 mmHg
VISEP
n= 537
(Brunkhorst et al, N Engl J Med 2008)
4）等渗液 或 高渗液？
7.5％氯化钠只输入相当于失血量的10％-25％ ，即能使循环复苏
细胞内液
组织间隙液
血管内液
只需输入失 血量的10 ％-25％
5）容量复苏 或 血管活性药物？
凝血功能障碍
酸中毒
出血
组织缺氧
低温 液体复苏 大量输血
Spahn et Rossaint BJA 2005
血小板和凝血 因子稀释
失血性休克：关键的3个因素
凝血功能障碍 酸中毒: pH < 7,10 低温
Moore et al., Am J Surg 1996
2）即刻复苏 或 延迟复苏？ • Bickell等研究了598例创伤休克患者 即刻复苏(309例)和延迟复苏(289例) 的情况 • 在到达手术室前，即刻复苏组平均 输注液体2478 ml，延迟复苏组平均 输注375ml • 其结果如下：
2）即刻复苏 或 延迟复苏？
• 两组在到达手术室时的血压却基本相同，延迟复苏组血压水平并 未明显低于即刻复苏组 • From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
2）即刻复苏 或 延迟复苏？
• 且各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原 时间) 延迟复苏组更好 • From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109
• 纠正组织氧供需平衡才是治疗休克的关键环节
过分补液的风险
• 解除血管痉挛，扩张血管，机械破坏已形成的 血凝块使出血加重 • 稀释凝血因子.
• 多功能衰竭出现诱因.
1）充分复苏 或 限制复苏？
• 没有颅脑外伤 目标：PAM = 60-70
• 有颅脑外伤 目标: PAM = 90
• 限制复苏 不等于 不复苏
如何评价和应用这些结果？
3）晶体液 或 胶体液？ 晶体液不能保证足够的容量效应
细胞内液 组织间隙液 血管内液
0.8L
0.2L
输入晶体液 1升
3）晶体液 或 胶体液？
• • • •
有颅脑外伤时不能使用 RINGER LACTATE 晶体和胶体 液体没有区别 直接选择胶体 : 出血 > 20% 血容量 或 血浆和白蛋白 不可以用于容量复苏