实习十一根管治疗术（18学时）一．【目的和要求】1.掌握根管治疗术的原理和适应症。

2.初步掌握根管治疗需要器械及其用法。

3.基本掌握根管治疗术步骤和技术要点。

二．【实习内容】1.复习根管治疗术的原理和适应症。

2.复习或学习根管治疗器械。

3.复习根管治疗的程序和个步骤的目的、完成时机与应达标准。

4.分别在一前牙、一上前磨牙和一磨牙上完成根管治疗术，术后摄X线片。

5.评定X线片上根管的填充情况。

6.完成实习报告。

三．【实习用品】仿头模、已开髄的离体牙石膏模型（每组牙位有一个牙）、相关X线片、有关操作步骤的挂图及录像片；器械：口镜、探针、镊子、检查盘、敷料盒、水门汀充填器、钻针数枚、光滑髓针、拔髓针、髓针柄、扩孔钻、根管扩大器和根管锉（15#-40#）、冲洗器、尺子、酒精灯、调刀、玻璃板；药物和材料：氧化锌粉、丁香油酚、甲醛甲酚液、根管荡洗剂（如2％氯亚明液、3％双氧水或1％-2％次氯酸钠）、生理盐水、纸尖和牙胶尖（15#-40#）。

四．【方法和步骤】（一）进入髓腔见实习十“开髓术”。

（二）髓腔的冠部预备1.目的髓腔冠部预备的目的是为了形成根管治疗的器械从开髓口到达根管口并进入根管的直线通路，为根管预备和根管充填创造条件。

2.原则在形成器械进入根管的直线通路的同时，应尽量保留健康牙体组织。

3.步骤和方法（1）修整髓室壁，建立器械进入根管的直线通路部位：髓室内牙颈部的牙本质凸起，又称牙本质领常常会遮挡住根管口的位置，或妨碍根管器械进入根管。

因此髓室壁的修整主要是去除后牙髓室侧壁和前牙舌隆突处的牙本质凸起，以便消除冠部牙齿结构对进入根管的器械的阻挡或卡压。

方法：可用安全钻针、长柄球钻、G型或P型扩孔钻向外提拉磨除牙本质领。

（见图用安全钻针去除牙本质领）（2）定位根管口，建立根管通路（patency）用DG-16探针查找根管口，根管口呈漏斗形，可卡住探针，循髓室底灰黑的暗线也可有助于寻找根管口。

选用小号K锉（08#，10#，15#），预弯尖端2~3mm，自根管口以90°~180°轻微往返旋转进入根管内，以探明根管的分布、走向和根管内的情况。

器械进入根管时可使用EDTA，不要向根尖方向施压，还要以大量的冲洗液冲洗。

（三）根管预备1.目的根管预备的目的包括根管清理和根管形成。

根管清理（cleaning）是指彻底清除根管系统内所有的内容物和感染物质，方法包括机械去除和化学药物冲洗、溶解和消毒。

根管成形（shaping）是指用机械方法使根管形成由根尖狭窄区向根管口方向内径逐渐增大、有一定锥度的根管形态，以利于根管的彻底清洁和根充材料在根管内形成三维严密的充填。

2.生物学原则（1）根管预备的操作必须局限在根尖狭窄部之内，避免对跟腱周组织而刺激。

（2）保持根管和根尖孔的自然形态和位置，避免发生根管和根尖孔偏移。

（3）根管的冠1/2~2/3部分应充分扩大，一方面容纳足够的冲洗液，保证冲洗效果；另一方面提供足够的空间完成牙胶的加压充填。

3.步骤和方法（1）拔髓和根管清理1）拔除形成牙髓：根据根管的粗细，选取不同型号的拔髓针，从根管口一侧插入根管，直达根尖部，顺时针旋转180°可拔出成条的牙髓。

注意：拔髓针进入根管时，遇阻力必须后退，换用小号拔髓针或根管锉；拔髓针旋转的角度也不能过大，否则拔髓针被根管壁卡主，邵一旋转就使拔髓针折断而难以取出。

2）清理分解装牙髓和根管内的感染物质：先在髓腔内用冲洗器滴入根管荡洗剂，根据根管的粗细，选取不同型号的根管锉，从根管口一侧插入根管，分别依次达根管的冠1/3、中1/3和尖1/3处，提拉荡洗；其间，每次用冲洗剂冲洗，可见有碎屑荡出。

反复提拉荡洗，直至出来的荡洗剂清澈无污物为止。

注意：禁止根管锉第一次就插至根尖孔部位，避免将感染推出根尖孔。

（2）根管成型：根管成型的技术有多种，比较主要的有步退法、步进法以及冠下法。

步退法（Step-back technique）:此法主要用于直根管的预备，是要求学生掌握的基本方法。

具体步骤如下：1）确定工作长度：①复习根尖部的解剖（牙齿根尖区解剖形态示意图）根管向根尖逐渐缩窄，在根尖牙骨质与牙本质交界处最狭窄，称为根尖部狭窄（apicalconstriction）,是牙髓血管和神经与牙周组织血管和神经相连的通道。

当牙髓疾病时，根尖狭窄部是分隔根管和根尖周围区的重要屏障，是机体的自然防线关口。

根管在牙根末端的开口称为根尖孔（拍擦了foramen）。

根尖部狭窄距根尖孔约0.5-1.0mm。

根尖孔不是在牙根的最尖端（apex），往往距牙根最尖端约0.5-1.0mm；有的根尖孔位于根的一侧，与牙体长轴成一定角度。

根尖狭窄区是根管治疗时根管预备和根管填充的终止点，根管预备应在此形成根充挡（apical stop0（图根尖狭窄部处根充挡形成），以利于根充材料在根管内压紧并限制超填。

②确定工作长度的方法：工作长度（working length,WL）: 从牙冠参照点（切端、牙尖或洞缘）到根管的狭窄部的长度，即为根管预备的长度，称为工作长度（图确定工作长度的两个参照点）。

首先以切端、牙尖或洞缘作为冠部参照点，而后可选择以下方法来确定工作长度X线片法：拍摄术前X线片，用尺子测量从冠部参照点到X线片根尖端内1mm处得距离并记录为该牙的“估计工作长度”；调整根管锉或根管扩大器（≥ISO 015号）上的橡皮标到器械尖端的距离与“估计工作长度”相等。

将此根管锉插入根管，器械尖端达根尖狭窄部时有轻微阻力感，将橡皮标接触冠部参照点，立即照工作长度X线片。

注意：如所选器械可超出根尖孔，则换用大一号的器械测量。

若x线片上所看到的器械尖刚好预定的操作终点，则“估计工作长度”就是工作长度；若x线片上所看到的器械尖到预定的操作终点（根尖内1mm）的距离（距离值）小于3mm，可由“估计工作长度”值加上或减去上述距离值，直接算出工作长度。

若该距离值大于3mm，说明第一张X线片有明显失真，应按第二张X线片重新制定“估计工作长度”，再拍第三张X线片进一步确定工作长度。

指感法：若无即刻照X线片的条件，可选用细的扩大器插入根管，以手指感觉器械到达根尖部有轻微阻力感后，固定止动片，取出器械测量“根管内实测的工作长度”如该实测长度与术前X线片上所测的“估计工作长度”一致，则就将该长度定为“工作长度”；若以上两种方法确定的工作长度差值大于2mm，再用插器械测量的“根管内实测的工作长度”拍X线片。

根管工作长度测量仪方法：根据各校有的电测仪说明书指导学生进行实习。

2）选择初锉（IAF,initial apical file）：初锉是指能自然的从根管口直达工作长度，在根尖狭窄部有轻微阻力感而不能穿出根尖孔的锉。

常为10或15号锉，常用初锉测量根管的工作长度。

3）根尖部预备：从初锉开始依次将根尖部预备到比初锉大3号，每支锉均达工作长度，每更换一次器械型号，用大约2ml的冲洗剂冲洗一次根管。

例如：初锉是ISO10号锉，该根管根尖部预备方式为10号WL-15号 WL-10号回锉-20号 WL-15号回锉-25锉 WL-20号回锉。

此时，25锉称为主锉（MAF,master apical file）。

主锉预备完成后的根管应满足两个条件：①主锉能宽松而无阻力地插入根管至全长度；加压向根尖方向继续推进主锉时，主锉在根尖狭窄部遇到坚实的抵抗而不能继续向根尖方向移动，证明根充挡（apical stop）已形成4）根中部预备：预备到主锉后，每增大一号器械，器械进入根管的长度较原工作长度减少1mm，共退3-4步。

如主锉为25号，则预备过程为30号（WL-1mm）→25号（WL）→35号（WL-2mm）→25号（WL）→40号（WL-3mm）→25号（WL）。

每步退一次，均需用主锉回锉根管长度至工作长度，以保持根管通畅，消除步退扩展中根管壁上形成的台阶，使根管壁平滑。

5）根管冠部预备：用2#和3#扩孔钻(GGB)将根管冠部扩大，再用主锉回锉根管，以保持根管通畅，管壁平滑（图步退法根管预备示意图）。

注意：正确使用根管治疗器械，防止器械折断和器械误吞。

①使用器械前要检查有无折痕、锈蚀或螺纹松解。

使用时旋转角度不要超过正反90度的范围。

②器械要按号顺序使用，不要跳号，否则易形成台阶。

在小号未达工作长度时，不要换用大号器械，否则也易形成台阶。

③器械向前推进时，用力不可过猛，尤其当接近根尖时要轻轻推进，否则易将感染推出根尖孔外，或刺伤根尖周围组织，引起急性根尖周炎。

④根管锉应严格记次使用，及时更换，以免造成器械折断。

⑤初学者临床上使用器械须栓上安全线，以防止误吞。

步进法（Step-down technique）(图步进法根管预备示意图)适用于弯曲根管的预备，具体步骤如下：1）探测根管通路（patency）和弯曲情况：用细根管锉（08或10号锉）或根管探路锉（pathfinder）探入根管，左右旋转进入根尖部，轻轻上下提拉向各个方向试探，到达根尖狭窄部时也有轻微阻力感；固定一个方向轻取出后，观察器械弯曲情况，可以反映根管的实际弯曲情况。

注意：根尖部颊、舌向的弯曲在X线片上看不出来。

2）预备根管冠1/2―2/3根管：先用15-20-25号H锉预备根管冠1/2―2/3，而后GGB1-2号-3号预备，每增大一号，进入根管的长度减少2mm，形成根管冠开敞，以减缓根管弯曲度，使器械易于进入弯曲根管的根尖部；同时有利于冲洗液进入根管深部。

注意：①GGB只能用极小的根向力进入根管，而后沿与弯曲方向相反侧管壁提拉出根管，使根管的冠部敞开；②3号GGB较粗大，主要是开敞根管口内2~4mm,避免进入根管较深处，以防根管壁侧穿。

③每次扩锉后都应及时冲洗，以防碎屑堵塞根管。

3）确定工作长度。

4）用step-back技术预备根尖部。

步进法的优点在于现将根管的冠部敞开，使冲洗液易于进入根管深部，并减少了根管内感染物挤出根尖孔的危险；减缓了根管的冠部弯曲，使器械易于进入根尖部，减少了器械折断的机会。

冠下法（Crown-down technique）:冠下法的技术要点为根管预备是从根管口向根尖方向进行，使用器械的顺序为从大号到小号，逐步深入，达根尖狭窄部，完成预备根管。

近年出现的大锥度镍钛旋转锉，如Hero642、Protaper等均采用Crown-down技术预备根管。

以Hero642为例说明技术要点:1）探测根管通路，判断根管弯曲情况。

2）用0.06锥度锉对根管的冠方1/2~2/3进行预备，使根管冠部开敞，以减少根管预备的冠部阻力，并有利于冲洗液进入根管深部。

3）确定工作长度。

4）用0.04锥度锉向根管的根尖方向预备至距工作长度2mm。

5）用0.02mm锥度锉预备根管达工作长度。

对于较直的简单根管，只用30号锉对根管进行预备即可。