（盖章）
医保科长签字： 年 月 日
患者家属
（或本人）
意见
同意住院支持治疗（即临终关怀治疗）
家属（或本人）签字：
与患者关系：
市医保中
心意见
医疗管理科意见
经办人签字：年 月 日
主管领导意见
签字：年 月 日
备注
说明：1、本表一式三份，本人一份、市医疗保险管理中心、定点医疗机构各一份。
2、病情概况由接诊医师填写，医保科初步审核。
石家庄市市区城镇职工基本医疗保险
恶性肿瘤晚期住院治疗认定表
姓名
住址
联系电话
选择定点
医疗机构名称
医保编码
病
情
概
况
首次发病时间_____年___月____日，主要症状：
辅助检查结果：
诊断（必须有分期）： 卡氏评分：
近期复查情况:
申请医师签字：
科主任签字：年月 日
定点医疗
机构医保
科意见