2.3 参保对象（续）
各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况
（以对象上海为例）缴费：
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 个人 经济组织
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
公务员、事业单位 不用缴费或
在编员工
个人+单位+财政
补助
公费医疗 或基本医保+公务 员医保补助
✓1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》
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2.2 开展城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工 医保的基本原
则
1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产 力发展水平相适应
2、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
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目录
第二部分 城镇职工基本医疗保险
2.1. 背景介绍 2.2. 基本原则 2.3. 参保对象 2.4. 基金筹资和管理 2.5. 参保职工医保待遇 2.6. 医疗服务管理
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2.1 背景介绍
• 1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度
✓劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他 医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直 系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇
✓公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、 社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来 源于各级财政
• 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
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2.2. 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较
城市 单位缴费比例
上海 合肥 徐州 南昌
12% 8% 7% 6%
三级医疗机 构住院报销 起付线（元 ）
850-950
600
900
850-950
医疗保险
险
农村户籍人口
个人+各级政府 补贴
城乡医疗救助 制度
城乡低保家庭、五 保户和其他经济困
难家庭成员
各级政府财政+ 慈善捐赠
2.37亿 1.94亿 8.36 亿
--
覆盖率 97%
96%
1.2 我国医文疗档仅保供参险考制，不度能作概为况科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
三级医疗机 构住院报销 比例
85%-92 80-90% 80-91%
参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法
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2.2 开展城镇职工医保管理部门
劳动保障 部、卫生 部及相关 部门 国家药监 局
制定基本医疗服务范围、标 准和医药费用结算办法，
3、基本医疗城镇所有用人单位及其职工都要参加基 医疗保险，实行属地管理
4、保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确 定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的 资金较多，医保报销的比例相对比较高。 实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
• 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医 疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以 上由医保基金按比例报销
✓共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别 支付的比例
1.2 我国医文疗档保仅供险参考制，度不能概作为况科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
• 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
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目录
第一部分 医疗保险基本理论和我国医疗保险发展 历史
1. 医疗保险基本理论 2. 我国医疗保险制度概况
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1.1医疗保险基本理论
• 几个主要术语：起付线、共付比例、最 高限额、补偿范围
✓ “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型 农村合作医疗保险
✓ “1”指城镇和农村医疗救助系统
医疗保险类型
参保对象
资金来源
覆盖比例（或人数 ）2010年
城镇职工基本 医疗保险
城镇职工
个体工商户和自由 职业者
个人+ 用人单位 全部由个人支付
城镇居民基本 城镇未就业人员（ 个人+各级政府
制定国家基本医疗保险药品 目录、诊疗项目、医疗服务 设施标准及相应管理办法
制制定定定定点点医药疗店机购构药和药定事点事药故 店处的理资办格法审定办法
中央政府主要负责制定 城镇职工医保的基本原 则、标准相关法规 地方政府根据中央发布 的相关文件，制定实施 的具体细则，以及监督
执行
省市劳动 保障部门
社会保险 经办机构
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医 动能力者由财政支 疗补助 付
离休干部、老红军 不用交
全额报销
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由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
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参考文件： 《国务院 关于建立城镇职工基本
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2.3 参保对象
• 城镇所有用人单位及其职工，包括企业 （国有企业、集体企业、外商投资企业、 私营企业等）、机关、事业单位、社会团 体、民办非企业单位及其职工，都要参加 基本医疗保险。
• 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业 主及其从业人员是否参加基本医疗保险， 由各省、自治区、直辖市人民政府决定
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2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应 市场经济的需要，从80年代开始探索医疗 保险制度改革
✓1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、 湖南株洲进行医保改革试点
✓1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统 筹和个人账户管理的改革试点