适当措施减轻炎症反应,减少术后并发症具有重要意义。

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方法　回顾性总结分析274例(413例次)慢性肾功能衰竭并发急性左心衰肺水肿的诱因,对所有慢性肾功能衰竭并发急性左心衰肺水肿患者分成非透析和透析(血透与腹透)两组。

透析组血透者首先采用序贯透析,继后透析超滤;腹透者第1个24h超滤液体一般在2500ml以上。

结果　非透析治疗组总有效率60.4%,且作用短暂。

透析组(含血液滤过)肺水肿控制率达94.0%以上,而且能有效清除肾毒性物质,解除或缓解慢肾衰的临床症状。

结论　及早透析和超滤是抢救慢肾衰并发急性左心衰肺水肿的有效方法,基层医院应积极开展。

【关键词】　慢性肾功能衰竭　急性左心衰肺水肿　非透析治疗　透析治疗　超滤 慢性肾功能衰竭并发急性左心衰肺水肿是尿毒症的一个急危重并发症,若抢救不及时或措施不得力,病死率很高。

本文对我院自1980～2005年收治住院的资料较完整的274例慢性肾功能衰竭并发急性左心衰肺水肿患者共413例次发病的诱因及治疗进行总结分析,报告如下。

1　资料与方法1.1　一般资料　274例慢肾衰并急性左心衰肺水肿患者,男145例,女129例;平均年龄41.2岁。

所有病例均符合尿毒症的诊断标准,并有急性左心衰肺水肿的症状体征及X线表现[1-2],血BUN>28.0mmol/L,Scr >530.4μmol/L,最高达2287μmol/L,并发急性左心衰肺水肿的诱因见表1。

274例患者分为非透析治疗组85例(男45例,女40例)和透析治疗组189例,透析治疗组中血液透析170例(男87例,女83例),腹膜透析19例(男10例,女9例)。

两组患者在性别、年龄及并发急性左心衰肺水肿的诱因等方面差异无显著性(P>0.05)。

表1　413例慢肾衰并急性左心衰肺水肿的诱因 诱因例次%水钠潴留33982.1高血压31576.3感染13232.0严重贫血194.6严重低蛋白血症153.6低钠血症51.21输液(血)过快40.97透析间期输液(血)过多286.78内瘘管血分流10.24腹膜透析功能下降81.91.2　治疗方法1.2.1　非透析治疗85例(101例次)　对有严重高血压者,用快速作用的血管扩张剂。

①先用酚妥拉明3·1187·广东医学　2006年8月第27卷第8期DOI:10.13820/ ki.gd yx.2006.08.040～5mg加500g/L葡萄糖20ml静脉注射,或酚妥拉明10mg加100g/L葡萄糖静脉滴注,无效则逐渐加大剂量,直至有效为止;②应用酚妥拉明疗效不满意者,可用硝普钠50mg加50g/L葡萄糖100～300ml缓慢静脉滴注。

静注静滴酚妥拉明或硝普钠的过程中要监测血压,血压降至20/13.3kPa左右时即停止静脉注射或保持原滴速,必要时减慢滴速,维持血压于接近正常范围;③对浮肿较明显而血压升高不明显的患者,应用大剂量速尿,起点100mg静注,无效则剂量倍增并加糖静滴,同时联合应用酚妥拉明加多巴胺静滴,以加强利尿效果。

一般酚妥拉明加多巴胺的比例为2∶1,具体视血压情况而定。

必要时加用毛花强心丙,剂量为正常肾功能患者的1/2～1/3;④积极控制感染,一般用头孢三代抗生素,剂量依据肾功能及该药物在体内的半衰期调整,并注意纠正贫血和低蛋白血症和水电解质及酸碱平衡,吸氧等。

1.2.2　透析治疗1.2.2.1　血液透析治疗　170例(258例次),对血透前有呼吸衰竭和循环不良或有其倾向者,先做相应处理,改善后才可行血液透析。

一般首先采用序贯疗法,第1小时应超滤液体1000～1500ml,继后根据患者水钠潴留情况边透析边脱水至透析结束,一般脱水2～3L 不超过5L。

对经紧急非透析处理后呼吸或循环无改善者,即作简易床边连续AV或VV血液滤过,同时常规输血加地塞米松、静注呼吸中枢兴奋剂、毛花强心丙(无禁忌证者)及氨茶碱等,并少量补碱,必要时用500g/L葡萄糖加多巴胺和(或)阿拉明静脉注射或静脉滴注,其他治疗同非透析组。

1.2.2.2　腹膜透析治疗　19例(54例次),采用5%～7%的高渗透析液,以提高渗透压使超滤脱水。

第1个24h超滤液体2500ml以上,并注意观察生命体征,监测水电解质和酸碱平衡,控制感染等。

2　结果2.1　非透析组　2例次急性左心衰肺水肿得到控制,59例次有不同程度的缓解,但大多数不久又复发或加重需转透析治疗(因经济问题本组仅48例转透析治疗)。

2.2　血液透析组　大多数患者数小时内急性左心衰肺水肿得到控制或明显改善。

死亡2例,1例死于合并呼吸衰竭,1例死于上消化道大出血并多脏器功能衰竭。

2.3　腹膜透析组　死亡3例,1例因输液过多夜间肺水肿复发未能及时开管透析超滤致死,1例因并发慢性腹膜炎,透析效能下降,出超障碍致反复左心衰肺水肿死亡(因经济问题未能转血透),1例因腹腔出血不止致死亡。

3　讨论本文通过对274例413例次慢性肾功能衰竭并发急性左心衰肺水肿的诱因及救治的总结分析,结合有关文献体会如下。

慢性肾功能衰竭并发急性左心衰肺水肿均有诱因,且大多数是多种诱因综合作用的结果,除尿毒素毒性外,以水钠潴留和高血压最常见,其次是感染尤其是肺部感染,分别占82.1%,76.3%和32.0%,与文献报道相似[3]。

故对慢性肾功能衰竭患者,控制进液量、高血压和肺部感染是防治或延缓慢心衰的发生或加重的重要环节。

非透析治疗患者静滴血管扩张剂,如酚妥拉明或硝普钠和速尿是抢救慢性肾功能衰竭并发急性左心衰肺水肿的有效方法,能缓解心衰,为准备透析赢得继续抢救的时间[4]。

本文非透析治疗101例次,总有效率60.4%,无效或虽有效但短期内心衰反复发作而转透析治疗者共48例。

非透析治疗有效的病例存活时间一般数周至数月,最长1例存活18个月。

血透和腹透,尤其是床边VV血液滤过疗法,对不宜搬动或伴有呼吸循环功能障碍的尿毒症患者的救治有独到之处[5-6]。

它不但对血流动力学几乎无影响,能缓解且平稳地解除肺水肿,调整水电介质和酸碱平衡,而且能有效的清除肾毒性物质;简易床边VV血液滤过不需血透机血滤机,仅需血滤器和血泵各一个,即可实施抢救且操作简单,基层医院便于开展。