接触性皮炎的病因分析及诊治楼燕凤[摘要]接触性皮炎(contact dermatitis，CD)又称为接触性湿疹，是环境与职业性皮炎(environmental and occupational)，是指皮肤、黏膜暴露或接触某些物质后，主要在接触部位发生的炎症反应。
接触性皮炎病因机制极其复杂，近年来对接触性皮炎发病因素进行了大量研究，本文就接触性皮炎的病因及其诊治作一系统的综述。
[关键词]接触性皮炎；病因；诊治接触性皮炎是皮肤或粘膜单次或多次接触外源性物质后，在接触部位甚至以外的部位发生的炎症性反应，包括由接触刺激物导致组织损伤的刺激性接触性皮炎(ICD)和接触过敏原导致的变应性接触性皮炎(ACD)，后者是临床上最常见的类别。
近年来，接触性皮炎的病例逐渐增多，西班牙学者Bordel对接触性皮炎的研究发现，最常见的类型是特应性皮炎(55.7％)，其次是过敏性接触性皮(28.2％)、刺激性接触性皮炎(20.1％)、光变应性接触性皮炎(2.2％)和光毒性接触性皮炎(1.2％)[1]。
一直以来对接触性皮炎的研究颇多，对其病因和诊治研究尚不明确。
一接触性皮炎的病因学研究1一般的发病因素1.1 年龄很多皮肤病的发病与年龄常有一定的关系，某些疾病容易发生在某些年龄组。
研究表明，年老者对皮肤刺激物的反应迟钝而且缓慢；8岁以下的儿童比成人更易发生皮肤刺激反应，这可能与儿童皮肤结构和功能不成熟有关，年龄可能影响刺激物的皮肤刺激反应，然而目前对其具体的作用机制尚未完全阐明。
在闭雄杰[2]118例过敏性疾病过敏原检测分析中，接触性皮炎与年龄的关系患者按年龄段分组，≤20岁组阳性率52.63％(10／19)，21～40岁组阳性率98.60％(141／143)，>40岁组阳性率63.16％(36，57)。
经统计学处理，≤20岁组阳性率与21～40岁组阳性率有统计学差异，21～40岁组阳性率和>40岁组阳性率有统计学差异，年龄与接触性皮炎的发生发展具有一定相关性。
1.2 性别接触性皮炎的发病与性别也有一定的关系。
陈浩，李文静[3]的斑贴试验研究显示，所有370例接触性皮炎患者中，女性硫酸镍及甲醛的阳性率(40．51％、15.69％)显著高于男性(16.67％、4.17％)，差异有统计学意义(P<0.01)。
男性卡巴混合物的阳性率显著高于女性，差异有统计学意义(P<0.05)。
此外，女性应用化妆品，保养品等大大增加了接触性皮炎的患病率[4]。
1.3 职业职业性接触性皮炎(occupational contact dermatitis，OCD)是指在作业环境中，直接或间接接触具有刺激性和致敏作用的职业性有害因素引起的急、慢性皮肤炎症性改变，主要是由化学因素所致。
发病率高、致病因素多、涉及行业广，是职业性皮肤病中最常见的一种，约占90-95％[5]，多发生在手、面、上肢、颈等暴露部位．除对劳动者生理健康造成影响外，还会对心理健康造成伤害，使其受到抑郁症、情绪障碍和睡眠紊乱等情绪上的困扰。
调查研究表明职业性接触性皮炎的患病率居高不下，在丹麦约有30％从事潮湿性作业的工人患病[6]；德国估计年平均发病率为0.7‰-1.5‰，居各类皮肤病的首位；新加坡平均每年约有62.5例患病，是该国最常见的接触性皮炎[5]。
我国的患病情况也较为严重，某焦化厂和某电镀企业的患病率分别高达9.79％和21％。
职业性接触性皮炎的发生常因内源性因素和外源性因素的共同作用所致。
内源性因素主要包括年龄、遗传背景和皮肤病既往史；而外源性危险因素多为潮湿环境作业、接触刺激性物质如去污剂、切割液和磨粉等和致敏原如金属及其盐类、有机染料和橡胶制品等。
接触上述物质的高风险人群主要分布在理发、医疗卫生、金属加工、清洁、食品和建筑等行业[7]。
暴露在潮湿的工作环境和在日常生活中大量接触镍、对苯二胺等染料类物质、表面活性剂等致敏原而引起理发师患接触性皮炎是一个备受关注的问题，美发师的对苯二胺基质阳性率明显高于其他职业者；医院中，医务人员的秋兰姆混合物和对苯类混合物的阳性率明显高于其他职业者，常接触如消毒剂、橡胶制品、乳化剂和局部药物等刺激物质或致敏原的护士、牙医和清洁工患接触性皮炎的几率较大；电镀行业中的六价铬，因其渗透性而导致粘膜损也伤极易引起接触性皮炎。
接触性皮炎与患者所从事的职业明确相关性[5,8-10]。
2 主要发病原因及发病机制接触性皮炎按发病机制分为刺激性接触性皮炎和变应性接触性皮炎两型。
根据发病机制的不同可将病因分为原发性刺激物和接触性致敏物。
可引起接触性皮炎的物质很多，有些物质在低浓度时有致敏性，在高浓度时具有刺激性和毒性。
刺激性接触性皮炎是由化学物的原发刺激引起，即在接触部位通过非免疫机制直接作用于皮肤而发病，皮损局限在接触部位，界限清楚，其特点是接触致病物的浓度、时间与皮损程度有明显的剂量效应关系，而个体差异则不明显，接触者中有多人发病。
变应性接触性皮炎又称过敏性接触性皮炎，是由致敏物引起，属于Ⅳ型变态反应或称迟发型变态反应，本病特点是初次接触致敏物时并不引起皮肤反应，在经过一定潜伏期后，再接触致敏物时则很快发病，且皮损可扩展到接触以外部位，皮损程度与接触致敏物的量有一定关系，本病有明显的个体差异，同样条件下接触者中只有少数人发病。
当致病物既具有刺激作用，又具有致敏作用时，刺激性和变应性接触性皮炎可同时存在。
2.1 刺激性接触性皮炎（ICD）发生的影响因素ICD的发展过程相当复杂，受多种外源性和内源性因素的影响，其中外源性因素主要包括刺激物的生化特性、暴露方式、环境因素以及刺激物的联合作用。
内源性因素则主要包括年龄、种族、性别以及其他皮肤病史等。
外源性因素:许多化学物的刺激性与其剂量、相对分子质量、离子化、极化程度以及脂溶性等因素有关，并且化学物的刺激作用以及刺激闭浓度也依赖于该刺激物的生化特征[11]。
在皮肤组织中刺激物的有效剂量依赖于作用皮肤的刺激物浓度、容量以及作用时间等因素的影响[12]。
Aramaki等[13]的研究结果发现，月桂基硫酸钠(SLS)的皮肤刺激作用随着浓度的增加和作用时间的延长明显增强，提示长时间、高浓度的暴露可能导致皮肤渗透作用增强，从而使皮肤的刺激反应更加强烈。
另外，刺激物间断暴露比连续暴露对皮肤所产生的刺激反应弱，但有时短时间间断暴露也会导致皮肤刺激反应的恢复期延长[14]。
同时或连续暴露于多种刺激物后皮肤刺激反应可能会产生相加效应和协同效应。
Wigger-Albeni等[15]观察比较了SIS和甲苯联合使用与单独使用对皮肤刺激反应的程度，结果发现联合使用可产生更强的皮肤刺激反应，提示一种刺激物的刺激效应可能会导致另一种刺激物的经皮渗透动力学作用发生改变。
另一方面，同时或连续暴露于多种刺激物后，也有可能导致皮肤的刺激反应减弱。
McFadden等[16]通过对非特异体质的健康志愿者进行研究发现，阳离子表面活性剂苯扎氯铵能抑制阴离子表面恬性粼十二烷基磺酸钠的皮肤刺激作用。
由于多种刺激物同时或连续暴露所引起的皮肤刺激反应结果很难预料，所以刺激物之间相互作用机制尚需进一步深人研究。
刺激物的刺激作用随着环境湿度的降低而增强[17]，因而在有风、干燥的冬天，刺激物的刺激能力会增加，并出现不同的刺激综合征如痰痒、红斑并伴随风团产生和脱屑现象。
另外，刺激物在高温情况下可能会产生更强的刺激作用。
Clarys等[18]发现，高温可增加去污剂的刺激作用，并且阴离子负荷也同样增加去污剂的刺激能力，因而通过改变温度可能成为预防ICD的重要方法之一。
内源性因素：皮肤的结构和完整性可影响过敏反应的产生[19]，皮肤薄嫩部位，如眼睑、耳垂和生殖器皮肤比较容易出现接触性皮炎，而皮肤较厚部位，如手掌和足底，一般很少出现致敏。
此外，机体抵抗力下降，免疫机制降低、高敏体质等均是引起接触性皮炎的内源性因素。
2.2变应性接触性皮炎（ACD）发生的影响因素变应性接触性皮炎是一种细胞介导的超敏反应。
接触物可作为抗原在皮肤接触部位启动免疫反应。
变应性接触物基本上是无刺激的，少数人在接触该物质致敏后，再接触该物质，经12-48小时在接触部位及其附近发生的炎症，能引起接触性皮炎的物质很多，主要有动物性、植物性、化学性三种。
动物性的：动物的毒素，昆虫的毒毛，如毛虫。
植物性的：有些植物的叶、茎、花、果等或其产物可引起接触性皮炎，常见者有漆树、荨麻、橡树、银杏、补骨脂、猫眼草、某些菊科和报春花属、少数瓜果、蔬菜、花粉等。
化学性的：这是变应性接触性皮炎的主要原因[20, 21,22]，少数也可引起原发刺激行接触性皮炎。
品种繁多，主要有金属及其制品，如镍、铬；日常生活用品，如肥皂洗衣粉、洗涤剂、光亮剂、清洁养护产品、乳胶手套、皮革、塑料等；化妆品如化妆油彩、染发水、香膏等；外用药物如汞剂、磺胺类药、抗生素软膏等；杀虫剂及除臭剂；各种化工原料，如汽油，油漆、机油、染料等。
有些物质在接触后需经日光照射而致敏。
3接触性皮炎的诊断3.1 病史及体检虽然接触性皮炎的机理及临床表现很容易理解，但诊断绝非易事。
由于人们生产及生活中接触成千上万种物品，寻找变应原有时是十分复杂的事情。
急性接触性皮炎通过仔细询问发作前几天内的职业及生活接触等经常可以提示病因，而慢性接触性皮炎病因往往很难问出。
瘙痒是常见的症状。
刺激性接触性皮炎一般有刺痛感，光毒性皮炎也多疼痛。
接触性荨麻疹除瘙痒外还有刺痛感。
有些病人还可能有全身症状，如乏力、发热、恶心、呕吐等。
接触性皮炎的临床表现缺乏特异性，但临床部位及形态常能提供诊断线索。
如镍过敏，多见于金属眼镜眶、金属钮扣、乳罩、脐周(皮带金属扣)、表带的接触处及静脉穿刺部位。
内衣松紧带中的橡胶制品也可出现特征性的皮炎模式，如在腰周、腿根部发生皮炎。
气源性刺激性皮炎多见于粉尘及纤维飞沫等易于存留的部位，如眼睑、颈部、衣领下、前臂及腿部。
3.2实验室检查接触性皮炎的实验室检查共包括七类试验：①斑贴试验；②用于检测速发型接触性反应的皮肤试验；③光斑贴试验；④变应原体外检测试验；⑤变应原定性及定量测定试验；⑥口服激发试验；⑦敏感者体内变应原浓度测定。
其中，斑贴试验应用于查找变应原最为常见。
3.3鉴别诊断各型湿疹均需与接触性皮炎鉴别如急慢性湿疹、特应性皮炎、脂溢性皮炎、慢性单纯性苔癣、盘状湿疹、郁积性皮炎等，均需作仔细查出可能的接触因素。
其次，要与其它与接触性皮炎类似的非湿疹皮炎类疾患鉴别，如银屑病、慢性良性家族性天疱疮、褶烂、白色糠疹、挪威疥、皮肤癣菌病、光线性角化，甚至皮肤肿瘤等。
有时尚需作组织病理，以明确诊断。
4.治疗4.1 治疗原则：必须去除病因，同时保护皮肤屏障功能。
一般在临床症状明显改善以后，皮肤的屏障功能数周才能恢复。