双膝关节退行性变首次
病程
xxxxｘｘ医院
病程记录
姓名：xxxxx 科室：外科床号：４06床住号：２0170７00０３
首次病程记录
2017年07月２3日1５：4５
xｘxx，女，80岁，因“反复双膝肿痛、受限１０年余，右膝加重２天”入院。

病例特点：
1、老年女性,起病急，病程短
2、该患者缘于2天前右膝关节突发加重，活动明显受限。

无畏寒、发热、无午后潮热、无头晕、头痛、无恶心、呕吐、无胸闷、气促、呼吸困难。

于武平县中医院检查，行右侧正侧位X线诊断示：右膝关节退行性变,未特殊治疗。

现转诊我院,为进一步治疗，门诊拟“右膝退行性关节炎"收住本科。

病来食欲可、大小便无异常。

...感谢聆听...
３、查体：T：３7。

1℃Ｐ：８6次／分 R:2０次/分 BP:140/９４ｍｍHｇ
双侧膝关节肿胀畸形，右侧膝关节明显肿胀，右膝关节外侧肌腱附着点压痛明显，局部皮肤温度无明显升高，双侧膝关节活动受限,双侧膝关节研磨试验（+）。

浮髌试验（—）。

前后抽屉试验（+).内外侧方应力试验（+)。

双膝关节活动范围：屈曲：145ｏ，过伸0ｏ.双侧脐踝线,双侧大退、小腿周径无异常。

...感谢聆听...
4、辅助检查 :2017.07.２3于xxxx医院右膝关节正侧位X线检查提示:右膝关节间隙变窄，关节面变硬，踝间棘、关节面及髌骨边缘均见骨性突性，关节囊密度增高.诊断示:右膝关节退行性变
入院诊断：1、双膝退行性关节炎(晚期)２、右膝外侧肌腱劳损并急性炎症3、右侧膝关节滑膜炎４、老年性心脏病６、重度骨质疏松症
鉴别诊断:1、风湿性关节炎：红肿热痛、运动障碍、具有游走性。

2、膝关节半月板损伤:自觉关节有撕裂感,响声，随即剧痛，关节肿胀，屈伸功能受限；屈伸功能膝关节,有弹响声;部分可有交锁现象，稍事活动,交锁自行解除。

诊断依据：1、双侧膝关节肿胀畸形,右侧膝关节明显肿胀,右膝关节外侧肌腱附着点压痛明显。

２、双膝关节活动受限
３、膝关节肿胀畸形
4、右侧膝关节正侧位Ｘ线可见膝关节间隙变窄,关节面变硬,踝间棘、关节面及髌骨边缘均见骨性突性,关节囊密度增高.诊断示:右膝关节退行性变
诊疗计划：１、按外科护理常规
2、二级护理
3、完善相关检查:血常规、凝血四项、肝肾功能、心电图
4、给予改善局部血液循环、抗感染、镇痛等药物治疗.
医师签名：
2０17年０７月2４日
...谢阅...。