、菌丝、菌丝分叉角度等
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曲霉菌诊断
• G实验、GM实验：
– 血清、血浆、支气管灌洗液、脑脊液等 – 目前大量研究证明无菌体液敏感性更高 – 可用于抗真菌治疗疗效评价 – 假阳性：凝血因子、白蛋白、免疫球蛋白；静脉使用β内酰胺类
侵犯血管形成出血或血 栓性病变
• 免疫健全患者
过敏性表现 局灶性感染 曲霉球 肉芽肿性炎
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曲霉菌病诊断
• 直接镜检 • 培养检查
– 标本来源：痰、支气管肺泡灌洗液、CSF、血培养窦道排泄物、活检 组织等
– 温度：25℃培养，适合高温的菌株可37℃或45℃培养 – 时间：7-14天或更长 – 肉眼及低倍镜：菌落形态、大小、颜色等 – 镜下观察：分生孢子梗、顶囊、产孢结构、分生孢子、分生孢子头
• 肝肾功能正常； • hsCRP、血沉正常； • G试验95.2pg/ml； • 腰穿：
– CSF压力120 mmH2O； – CSF常规：WBC 0×10^6/L； – CSF-pro 0.78g/L，CSF-Cl 119mmol/L，CSF-Glu 3.2mmol/L。
• CSF 真菌、细菌涂片+培养、抗酸染色阴性。
8
临床表现
病例二
• 2014年初
– 鼻塞、流涕 – 鼻内镜检查发现左侧鼻腔乳头状瘤 – 行乳头状瘤切除术
• 2014年9月头部胀痛，额颞部胀痛 • 2015年2月幻嗅（苦杏仁味）
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影像学
病例二
2015-2头颅MRI：
• 鼻腔乳头瘤术后表现；
• 鼻腔顶嗅裂区可见软组 织肿物，增强后病灶明 显强化，且向上累及颅 内；
养不良者，严重肝肾功能损伤等
细胞免疫功能降低 炎症因子减少
合并糖尿病； 局部使用糖皮质激素者
多因素
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曲霉菌病的常见临床表现
• 肺曲霉菌病 • 眼、耳、鼻旁窦曲霉菌病 • 皮肤曲霉菌病 • 曲霉菌心内膜炎和心肌炎 • 脑曲霉菌病 • 播散性曲霉菌病 • 曲霉菌性骨髓炎
• 免疫抑制患者
坏死性炎 侵袭性感染 播散性感染
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病例一
• 头颅CT
右侧额叶大片低密度灶 左侧基底节区高密度影
• 头颅MRI
颅内多发占位影
美平抗感染治疗3周，复查影像学较前无明显好转。
7
病例二
M/59,工人，2015年8月7日入院 主诉“头痛10月，幻嗅6月余” 既往：高血压病史1年，2006右腕关节骨折， 2007年右肘关节骨折，治疗后好转
组织中可见多发厚壁脓肿及菌丝
• 当地医院根据脑活检病理，诊断真菌性脑 脓肿；
• 我院病理会诊：外院脑脓肿活检组织中见 多发厚壁脓肿及菌丝，考虑中枢神经系统 慢性曲霉菌病诊断较明确。
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手术&活检
病例二
2015-4-30冠切右额眶开 颅&前颅底占位切除术
术中所见：侧前颅凹底，可见约 3×3×3.5cm大小病变，边界不 清，色灰白，质韧，血供丰富， 与双额叶脑组织粘连，内有囊变 ，囊液白色粘稠，侵犯双侧侧蝶 窦、右侧额窦、双侧嗅球，嗅神 经
• 双侧额叶内大片长T1、 T2水肿信号，双侧额叶 脑裂变浅。
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问题讨论
• 如何解读G实验及GM实验的结果？临床应 用中实际检测值与侵袭性真菌感染的一致 性如何？
• 从影像学表现，应该考虑哪些疾病？ • 临床诊治下一步如何处理？
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病理诊断 病例一
• 北京海军总医院导航右额叶病灶活检术 • 神经病理：
病例讨论
1
病例一
M/25，军人，2014年6月18日入院 主诉“意识障碍5月，发现颅内占位伴肢体肌力 下降3月” 既往体健
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起病表现 病例一
• 2013-6-18军训时突发意识丧失；
– 四肢抽搐、大小便失禁，持续数分钟后抽搐缓解； – 持续深昏迷； – Tmax40℃。
• 血象：PLT20-40×10^9/L；肝肾功能不详； • 2013-6-19头颅CT：可疑脑水肿，余大致正常，未
• 查体：左侧下肢肌力下降III级、左侧病理征阳性； • 头颅CT&MRI：双侧大脑实质内多发高密度占位，
周围环绕低密度灶环绕，脑膜强化，炎症病变可 能性大，病灶有增大趋势。 • 肺部CT：双下肺胸膜略增厚，未见胸腔积液；
5
辅助检查 病例一
• 血常规：WBC 13.72×109/L，NE% 75.3%， Hb117g/L，PLT 201×109/L;
• 组织培养：烟曲霉菌； • 诊断：颅鼻眶沟通烟曲霉菌感染。14曲霉菌来自• 共有100多种曲霉菌；
– 两种主要致病菌：烟曲霉和黄曲霉 – 其他致病菌：黑曲霉、构巢曲霉、阿姆
斯特丹曲霉、亮白曲霉、肉色曲霉、局 限曲霉、土曲霉等
• 环境中最常见的致病菌，在自然界无 处不在，主要分布在土壤、垃圾、腐 败食物等；
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病理及微生物诊断 病例二
• 术后病理：
（额叶）脑组织内可见急慢性炎症，伴坏死、 脓肿及化脓性肉芽肿形成，其内可见真菌菌 丝，符合真菌感染；
（额部肿物）粘膜组织、致密纤维结缔组织 显中度急慢性炎症伴灶状坏死，坏死灶可见 真菌菌丝，符合真菌感染；
免疫组化：PAS+，六胺银+，W-S+；
• 人主要通过吸入真菌孢子而致病，其 他入侵途径包括胃肠道食入和皮肤感 染
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人体对吸入的曲霉菌的免疫反应
n engl j med 360;18 april 30, 2009
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侵袭性曲霉菌病易感人群
免疫缺陷人群
白血病或其他骨髓衰竭的疾病 （难治性白血病高危）
化疗及疾病本身所致粒细胞缺乏
造血干细胞移植患者 （异基因无关供者更高危）
实体器官移植患者 （肺移植者更高危）
免疫抑制治疗预防GVHD， T细胞缺乏，TNF-α↓
免疫抑制治疗预防移植物排斥
AIDS患者
CD4+T细胞<100/mm3 合并其他免疫抑制因素如粒缺等
慢性肉芽肿性疾病者
NADPH氧化酶缺乏
接受免疫抑制治疗者
肺解剖结构异常者 糖尿病，嗜酒者，cushing综合征，营
见梗死及出血灶。
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外院诊治 病例一
• 诊断：
– 劳累性热射病 – 横纹肌溶解？
• 有创通气、液体复苏、血浆置换、血液透析、 IVIG、输血小板、激素治疗；
• 18天后患者自主睁眼
• 意识清楚 • 构音障碍 • 进水呛咳 • 反复抽搐
• 2013-7月开始康复治疗
4
病情变化 病例一
• 2013-8月病情变化：左侧肢体无力，记忆力差， 反复癫痫发作，药物治疗效果不佳