西安交通大学医学院第一附属医院发生的 这起严重医院感染事件，反映出医院管理 者和医务人员对医疗安全重视不够，规章 制度和工作措施贯彻不力、落实不到位； 同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与 控制工作方面存在诸多薄弱环节。各级卫 生行政部门和各级各类医疗机构必须从这 起事件中汲取教训，引以为戒，采取有效 措施，进行全面的检查和整改。为此，卫 生部提出以下要求：

三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事 件。该院没有按照《医院感染管理办法》 的规定建立有效的医院感染监测制度，不 能及时发现医院感染病例和医院感染暴发， 更没有分析感染源、感染途径，无法采取 有效的处理和控制措施。医院新生儿科在 短时间内连续发生多起感染和死亡病例， 医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事 件的事实。

（四）加大对医疗机构的监管力度。各级 卫生行政部门必须履行监管职责，加大对 医疗机构的监管力度，建立医疗安全责任 制和责任追究制，对违法违规，疏于管理， 发生严重医疗不良事件，社会影响恶劣的 医疗机构要严肃查处。
相关法律、法规

医院感染相关的法律依据 （一）法律：《中华人民共和国传染病防治法》 于1989年2月21日第七届全国人民代表大会常务委 员会第六次会议通过， 1989 年 9 月 1 起施行。为适 应传染病防治新形势的需要，《中华人民共和国 传染病防治法》已由中华人民共和国第十届全国 人民代表大会常务委员会第十一次会议于２００ ４年８月２８日修订通过，修订后的《中华人民 共和国传染病防治法》自２００４年１２月１日 起施行。
பைடு நூலகம்

四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。发 生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工 作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿 科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互 交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错 误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生； 用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据 对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使 用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测， 发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克 雷伯杆菌的明显污染。
责任追究

事件发生后，陕西省委、省政府高度重视， 西安交通大学根据调查结果对医院有关责 任人作出处理，撤销西安交通大学医学院 第一附属医院院长和主管副院长的职务， 免去医院新生儿科主任、护士长的职务， 免去医院医务部、护理部等有关职能部门 负责人的职务。陕西省卫生厅已将该事件 通报全省。
引以为戒，全面整改，确保医疗安 全和医疗质量

存在的主要问题
一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。该 院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规 定执行不力，医院管理工作松懈，在医疗安全保 障方面存在纰漏；医院感染管理的规章制度不健 全，没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理 的工作制度；部分医务人员工作责任心不强，思 想麻痹。

二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。该 院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照 《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理 责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履 行相应的职责。该院的感染控制工作隶属于医务 部，削弱了医院感染管理的力度，加之医院感染 管理人员配置不足，难以高质量完成预防和控制 医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医 院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和 指导。


（一）强化依法执业意识，确保医疗安全和医疗 质量。各级各类医疗机构要从维护人民群众健康 权益的高度重视医疗质量和医疗安全，严格遵守 法律法规，切实加强医院管理，强化依法执业意 识，注重医院内涵建设。要结合医院管理年活动， 健全规章制度，规范医疗行为，确保医疗安全， 提高医疗质量。要加强对医务人员遵守医疗卫生 管理法律法规及各项规章制度的教育和培训，提 高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力， 增强恪守职业道德的自觉性。


第二十一条 医疗机构必须严格执行国务院 卫生行政部门规定的管理制度、操作规范， 防止传染病的医源性感染和医院感染。 医疗机构应当确定专门的部门或者人 员，承担传染病疫情报告、本单位的传染 病预防、控制以及责任区域内的传染病预 防工作；承担医疗活动中与医院感染有关 的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离 和医疗废物处置工作。

（二）重视和加强医院感染管理，严格遵守预防 和控制医院感染的各项规章制度。各级各类医疗 机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻 实施《医院感染管理办法》和相关技术规范的各 项规定，强化组织管理，建立医院感染管理责任 制。医疗机构要完善并落实预防和控制医院感染 的工作措施，加强医院感染监测工作，及时发现 医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度 地降低发生医院感染的风险；医疗机构要建立医 院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时， 必须按照有关规定及时报告。

（三）加强对医院感染重点部门、重点环 节的管理工作。各级各类医疗机构要加强 对医院感染重点部门的管理，特别是要将 重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、 血液科、手术室、消毒供应中心等部门的 医院感染预防和控制工作作为重点，严格 执行有关规章制度和规范。要加强对医院 感染重点环节的管理，包括呼吸机相关肺 炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致 尿路感染、外科手术部位感染等，规范医 疗操作，降低感染风险。
医院感染管理相关法律法规
责任追究

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卫生部的通报

事情发生经过：西安交通大学医学院第一附属医 院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、 心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿 于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死 亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23 日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家 调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展 实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感 染所致，是一起严重医院感染事件。