手术情况：
输血前用药：用药目的：
输血过程病情变化：采取措施：
输血反应：采取措施：
输血后相关检查：
WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%
PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec
输血效果：□满意/□欠佳/□无效
备注：
医师签字：上级医师审核签字：年月日
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ABO血型:□A □B □O □AB RH(D):□+ □-
用血审批:□是/□否 交叉配合:□是/□否
申请量:红细胞U血浆ml 血小板治疗量其他
备注：
果评价
实际用血量:红细胞U血浆ml血小板治疗量其他
输注开始时间：年月日时分结束时间：年月日时分
输血方式：□自体/□异体（库血） 输血途径：□动脉/□静脉
临床输血前评估及输血后效果评价表
姓名性别 □男/□女 年龄岁科室床号住院号
输血前（术前）评估
病历摘要：
输血前相关检查：
WBC×109/LRBC×1012/LHbg/LHCT%
PLT×109/LFibg/LPTsecAPTTsec
输血史:□有/□无病毒筛查:□有/□无抗体筛查:□有/□无
准备手术:□是/□否输血知情同意书签字:□是/□否