咳嗽、咳痰两周及以上痰中带血盗汗
无法解释的体重明显
下降淋巴结肿大筛查情况填写人签名异常结果处理情况班级是否住
校筛查日期是否接触过结核病患者结核菌素皮试实验结果胸片筛查结果新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章） 学校地址 联系人姓名 联系人电话
学生基本信息筛查方式及结果
症状筛查
填表说明：填表说明：1、本表由各学校填写，症状筛查栏填写“有”或“无”；2、结核菌素皮试试验结果栏、胸片筛查结果栏填写具体的检查结果；3、各学校按照《工作规范》对不同年级新生开展相应筛查项目，填写相应项目，并且初中新生必须写明是否住校；4、对有可疑症状或有接触史的学生应进行结核菌素皮试试验，结果应填入“结核菌素皮试试验结果”栏；对结核菌素皮试试验结果异常学生进行胸片检查，结果填写入“胸片筛查结果”栏，对胸片筛查结果异常的学生及时转诊到结核病防治定点医院进行确诊，转诊情况及转诊时间填写入“异常结果处理情况”栏。

序号
姓名性别年龄
咳嗽、咳痰两周及
以上痰中
带血
盗汗
无法解
释的体
重明显
下降
淋巴
结肿
大
筛查情况填
写人签名
异常结果处
理情况
班级是否住
校
筛查日期
是否接
触过结
核病患
者
结核菌
素皮试
实验结
果
胸片筛
查结果新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章）学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果
症状筛查
序号
姓名性别年龄
咳嗽、咳痰两周及
以上痰中
带血
盗汗
无法解
释的体
重明显
下降
淋巴
结肿
大
筛查情况填
写人签名
异常结果处
理情况
班级是否住
校
筛查日期
是否接
触过结
核病患
者
结核菌
素皮试
实验结
果
胸片筛
查结果新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章）学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果
症状筛查
序号
姓名性别年龄
咳嗽、咳痰两周及
以上痰中
带血
盗汗
无法解
释的体
重明显
下降
淋巴
结肿
大
筛查情况填
写人签名
异常结果处
理情况
班级是否住
校
筛查日期
是否接
触过结
核病患
者
结核菌
素皮试
实验结
果
胸片筛
查结果新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章）学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果
症状筛查
序号
姓名性别年龄
咳嗽、咳痰两周及
以上痰中
带血
盗汗
无法解
释的体
重明显
下降
淋巴
结肿
大
筛查情况填
写人签名
异常结果处
理情况
班级是否住
校
筛查日期
是否接
触过结
核病患
者
结核菌
素皮试
实验结
果
胸片筛
查结果新都区新生入学结核病筛查表
学校名称（签章）学校地址联系人姓名联系人电话学生基本信息筛查方式及结果
症状筛查
序号
姓名性别年龄。