学校新生入学体检结核病检查一览表
班级
名
称：
问 肺结核患 肺结核可疑症状（有/无）
PPD 检查
IGRA 检测
顺序 号
姓名 性别
年 龄
诊 者的密切 咳嗽、咳痰 日 接触史 期 （有/无） ≥2 周 <2 周
咯血 或血
痰
其他
注射 日期
横径×纵 径（mm）
双圈、水疱、 坏死或淋巴管 炎（有/无）
采血日期
结果
1
2
3
4
5
6
…
胸部影像学检查 检查日期 结果
填写说明： 1、填写“横径×纵径”栏时，将测量获得的横径和纵径分别填在“×”号的前面和后面；未进行PPD检查者，在该栏填写“未查” 2、IGRAs 结果：1）阳性 2）阴性 3）无结果 4）未查 动性肺结核或其他异常 4）未查