超范围科目：
4、聘用非卫生技术人员：是 □ 否 □
非卫生技术人员姓名：
5、治疗室内是否合理分区：是 □ 否 □
设置脚踏或感应式流水设施：是 □ 否 □
紫外线消毒设施：是 □ 否 □
治疗室环境：良□ 一般 □ 差 □
6、是否符合无菌操作规程：是 □ 否 □
7、医疗废物处理方式是否符合要求：符合 □ 基本符合 □ 不符合 □
8、消毒供应流程是否做到布局规范合理：是 □ 否 □
9、《放射诊疗许可证》：有 □ 无 □
10、设备是否符合开展诊疗项目的要求：符合 □ 基本符合 □ 不符合 □
11 、水电、消防是否满足需要和要求：符合 □ 基本符合 □ 不符合 □
12、医疗文书书写、门诊日志登记、消毒记录是否符合要求：是 □ 否 □
13、规章制度、岗位职责、技术规程是否完备：完备 □ 基本完备 □ 不完备 □
14、相关证件及人员情况是否公示： 是 □ 否 □
15、执业地点是否与《医疗机构执业许可证》核批内容相符：是 □ 否 □
16、门头是否按规范模板制作：是 □ 否 □
17、急救设备配备：氧气瓶（袋） □ 开口器 □ 牙垫 □ 口腔通气道 □ 人工呼吸器 □
18、是否违规开展抗生素静脉输注活动：是 □ 否 □
督导意ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：
督导人员： 被督导人：
年 月 日
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
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医疗机构督导检查表
被督导单位
督导时间
法人(负责人)
联系电话
详细地址
现
场
督
导
情
况
医疗用房面积：m2治疗室面积：m2牙椅：张 每牙椅面积：m2
1、是否符合《医疗机构基本标准》规定项目：符合 □ 基本符合 □ 不符合 □
2、医疗用房布局是否符合医疗要求：符合 □ 基本符合 □ 不符合 □
3、超范围开展诊疗活动：是 □ 否 □